در دنیای امروز که عصر تکنولوژی و رقابت است و حتی در گذر زمان، انسانهای عادی نیز از همدیگر سبقت گرفته و بر اساس اصل تنازع بقاء


پیشگفتار

در دنیای امروز که عصر تکنولوژی و رقابت است و حتی در گذر زمان، انسانهای عادی نیز از همدیگر سبقت گرفته و بر اساس اصل تنازع بقاء ، برای اهداف محدود همدیگر را پشت سر می گذراند، بدون شک، افرادی که دچار نقایص باشند، خودبخود کنار گذاشته خواهند شد. به این منظور، برای این که افراد در گذر زمان کمتر نادیده گرفته شوند، نیاز دارند تا چنانچه نقایصی دارند، این نقایص برطرف شود. انسان دارای ویژگی های متعددی است از جمله ویژگی های شناختی، حسی- حرکتی، روانی- عاطفی، و... طبیعی است که نقص در هر حیطه باعث خواهد شد که در سازگاری خود با محیط دچار مشکل شود. یکی از این حیطه ها که بسیار مهم بوده و در سازگاری فرد با محیط مؤثر است، حیطه حسی حرکتی است. بدین منظور تقویت مهارت های حسی- حرکتی لازم است.

وقتی ما به تاریخچه مهارت های حرکتی می نگریم می بینیم که به صورت کمابیش در متون ادبی ایران به این حیطه توجه شده است. به گونه ای که قدمت شیوه کاردرمانی به تاریخ پیدایش آن می رسد. شاید به آن زمان که ایرانیان پرچم پندار نیک، گفتار نیک و کردار نیک را می افراشتند. هردوت مورخ معروف یونانی، در کتاب تاریخ باستان خود می نویسد: «پارسیان به کودکان خود می آموختند که راست بگویند، راست بر اسب بنشینند و راست تیر بزنند». و در جای دیگر عنوان می کند: «آنان مدارس را به دور از بازارها بنا می کردند تا کودکان دروغ و تزویر رایج در بازار را فرا نگیرند».

با کمی تفکر در این حیطه می توان دریافت که با پیدایش انسان، درمان و توانبخشی نیز مطرح بوده است. لیکن در زمان های بعد به صورت علمی تر و رسمی تر پا به عرصه وجود گذاشته است. در این مقوله نیز سعی شده است، حیطه حسی- حرکتی که یکی از حیطه های اساسی در سازگاری فرد با محیط است بررسی شود.

 

مقدمه:

حواس کانال های ورود اطلاعات به بدن ما هستند. بدیهی است هرچه فرد اطلاعات دقیق تری از محیط دریافت کند بهتر با محیط کنار خواهد آمد.

ژان پیاژه هوش را استعداد انطباق با محیط می داند (احمدوند، 1375).

بدیهی است که فرد از نظر کانال های حسی در وضع بهتری باشد، بهتر می تواند به محیط کنار بیاید و برعکس نقص در هر کانال باعث خواهد شد سازگاری فرد با محیط را مختل کند.

از طرف دیگر زندگی پویاست و رشد و تکامل انسان در پرتو حرکت امکان پذیر است. انسان موجودی است که از بدو تولد با حرکت شکل گرفته و هر آنچه حرکت او را مختل کند، بر پویایی زندگیش تأثیر می گذارد. در روند رشد فرایندهای بنیادی نوزاد انسان، نخستین مرحله، پدیدآیی سیستم حسی- حرکتی اعصاب مرکزی، از اهمیت ویژه ای برخوردار است. اصولاً زیربنای رشد در فرایندهای دوره حسی- حرکتی ریشه دارد. در تأخیر، اختلال و عدم هماهنگی در رشد دوره حسی- حرکتی علل بسیار متنوعی از جمله مسائل ژنتیکی، عفونت ها ضایعه های ناشی از ضربه، مسمومیت، کمبود اکسیژن و از طرف دیگر محرومیت حسی- هیجانی مطرح است.

بین ضریب رشد حرکتی و ضریب هوش عمومی رابطه معنی داری وجود دارد. طی مطالعه ای بین این دو متغیر ضریب همبستگی 70% بدست آمده است. به نظر می رسد مبنای تمام فعالیت های انسان بر رشد شناختی و اساس رشد شناختی نیز بر رشد حسی- حرکتی بنا شده است.مطابق با دیدگاه پیاژه، رشد قوای شناختی از تعامل ارگانیسم با محیط ناشی شده منجر به سازگاری می شود. اولین و اساسی ترین مرجع رشد شناختی نیز حسی- حرکتی است که بدون گذار از آن، نمی توان به مراحل بعدی رسید. لذا با مشاهده رشد حسی- حرکتی کودک می توان حدس زد که آیا این کودک در سازگاری با خواسته های محیط مشکلاتی خواهد داشت؟ (ابراهیمی،1378).

در این که مهارتهای حسی- حرکتی بر هوش فرد تأثیر دارد، شکی نیست. اما روند و چگونگی پیدایش توانبخشی یا بازپروری مهارتهای حسی- حرکتی از کی شروع شد؟

 

نقش ایتار در آموزش و پرورش ویژه:

در اواخر قرن هیجدهم روشهای آموزش و پرورش ویژه به طور موفقیت آمیزی برای ناشنوایان به کار برده می شد. تقریبا در همین زمان بود که ژان مارک ایتار، فیلسوف و پزشک فرانسوی که در یک مؤسسه مربوط به ناشنوایان کار می کرد ، اظهار نمود که روش های تربیتی مشابه ناشنوایان ، ممکن است در آموزش و پرورش افراد دارای نقص ذهنی، منشأ اثر باشد ولی از فلسفه اصالت حواس و همچنین از عقیده بعد از انقلاب فرانسه که می گوید : انسان دارای امکانات محدود است و محیط آموزش و پرورش ، عامل تعیین کننده رشد ذهنی است، الهام گرفته بود.

در سال 1799 پسری که حدود 12 سال داشت در جنگل آویرون پیدا و دستگیر شد. این پسر بیش از آنچه که به انسان شباهت داشته باشد، شبیه به یک حیوان وحشی بود. او نمی توانست صحبت کند، غذای خود را با بوییدن انتخاب می کرد. پیوسته در صدد فرار بود و به طور کلی مانند انسان، پاسخی به محرک ها نمی داد. نسبت به صدای اسلحه که پشت سرش شلیک می شد بی تفاوت بود، ولی گردویی که از درختی می افتاد او را متوجه خود می کرد. به نظر می رسید که بویایی او فرق، بین بوی خوش و ناخوش نمی گذارد، همچنین ظاهرا بین سرما و گرما تفاوت نمی گذاشت، حالاتی غیر قابل کنترل داشت. گاهی اوقات دچار افسردگی می شد و زمانی دیگر به هیجان می آمد و شادمان می شد. به طور کلی عکس العمل هایش همان بود که یک حیوان از خود نشان می داد. به همین علت « پسر وحشی آویرون » نامیده شد.

در آن زمان جدال فلسفی، نه چندان بی شباهت به جدال فلسفی عصر ما، بین طبیعیون و طرفداران فلسفه اصالت حواس با تجربه و عمل وجود داشت. طرفداران طبیعت مانند آنهایی که امروز در موروثی بودن برخی کنش ها تعصب نشان می دهند، معتقد بودند که کنش های عقلانی و دانش انسان ذاتی است و نمی تواند رشد و پیشرفت کند. از طرف دیگر طرفداران تجربه و عمل یا معرفت گرایان یا طرفداران اصالت حواس ادعا می کردند که دانش یا هوش به وسیله حواس کسب می شود و بنابراین بدست آوردن آن احتمالا به آموزش بستگی دارد.

ایتار که با طرفداران اصالت حواس موافق بود، احساس کرد پسر وحشی آویرون نمونه خوبی از آدمیزادی است که اصلا آموزش ندیده است. اگر روش های آموزش صحیحی در تربیت حواس او اعمال شود، می تواند به یک انسان تبدیل شود.

پیتل روانپزشک فرانسوی این کودک را کانا تشخیص داد و با اتکا به نظر طبیعیون اظهار داشت که وی آموزش پذیر نیست و هر کوششی در این باره بی حاصل است.

با وجود این، ایتار برنامه فشرده ای را برای او آغاز کرد تا به جهان نشان دهد که یک کودک کانا می تواند به وسیله ی تربیت حواس آموزش ببیند. نامبرده مدت پنج سال در آموزش ویکتور (پسر مزبور) کوشید ولی سرانجام از آن دست کشید و اعلام کرد که آزمایش با شکست مواجه شده است. بعدها آکادمی علوم فرانسه مورد فوق را تحت بررسی قرار داد و اعلام کرد که ایتار سهم بزرگی در این آزمایش داشته است و از وی درخواست کرد تا گزارشی از کوششهای خود را منتشر کند. کتابی که نتیجه آن بود به نام «پسر وحشی آویرون» نام گذاری شد.

 

تربیت ذهنی از طریق انگیزش حواس:

یکی از هدف های عمده ایتار این بود که به وسیله یک برنامه توسعه یافته دقیق که برای انگیزش حسی تهیه شده بود، سلسله اعصاب کودک را به فعالیت وادارد و قوه ی تمیز از طریق حواس را با آموزشهای جداگانه هر حس در او رشد دهد. این هدف مبین بسیاری از روشهای تربیتی ایتار از جمله موارد زیر است:

1- ایتار با بکار بردن تمرین های ویژه ای برای حواس چشایی، لامسه، بویایی و درک میزان گرما و سرما توانست در کار خود قدری پیشرفت نشان دهد.

2- در زمینه حس لامسه: او توانست طوری او را آموزش دهد تا یک کلید را از سکه تشخیص دهد.

3- در زمینه حس شنوایی: چشم های او را می بست و یک زنگ سپس طبل را به صدا در آورده از کودک می خواست، صدای آنها را تقلید کند.

4- برای تربیت حس بینایی: برای تشخیص آنها اشیاء بزرگ را در مقابل اشیاء کوچک قرار می داد. حتی شرطی کردن کلمه مثل شیر با نشان دادن، شیر را یاد داد.

 

نقش سگوین:

خدمات سگوین به آموزش و پرورش افراد دارای نقص ذهنی به روش «فیزیولوژیکی» مرسوم است. تئوری آموزش او بر اساس فرضیه فیزیولوژیکی اعصاب پایه گذاری شده است. چون متخصصان اعصاب، سلسله اعصاب را به دو طبقه عمده: سلسله اعصاب محیطی و سلسله اعصاب مرکزی، تقسیم کرده بودند، سگوین نیز بین دو نوع نقص ذهنی، نقص ذهنی سطحی و نقص ذهنی عمقی تفاوت می گذاشت. طبق عقیده های وی نوع نقص ذهنی سطحی ناشی از آسیب دیدگی یا ضعیف بودن سلسله اعصاب محیطی می باشد و نوع نقص عمقی از نقایص سلسله اعصاب مرکزی ناشی می شود.

 

نحوه ی آموزش سگوین:

او روش فیزیو لوژیک تعلیم و تربیت را شامل «اصلاح و تقویت اندامها از طریق رشد کنشهای حرکتی، درکی- انعکاسی و خودبخودی کودک» به کار می برد (کرک و جانسون، 1369).

سگوین روش حسی- حرکتی را در آموزش کر و لال ها به کار برد. یکی از اقدامات مهم او تهیه دستگاه ساده ای بود که به نام آزمون مهره ای معروف است. این دستگاه برای آزمایش استعداد کودکان و پرورش ادراکات حسی مانند بینایی و شنوایی به کار می رود. در این آزمون کودک باید مهره های چوبی را که به شکل ها و اندازه های مختلف بریده شده اند در محل خودشان که به همان شکل و اندازه در تخته چوبی کنده شده است بگذارد و به همین جهت بعضی به این آزمون نام آزمون تخته چوبی نیز داده اند (میلانی فر، 1370).

از نظر او تربیت عضلات دست، بهتر از سایر عضلات بود. چراکه براین اعتقاد بود که کار دست مشتمل بر مهارتهای فکری و جسمی است. کما این که امروزه قسمت های مربوط به مهارت یدی بر پایه روش های او استوار است. او این گونه آموزش را با تربیت حس لامسه آغاز و پرورش حس چشایی و بویایی را کمی بعد از حس لامسه شروع می کرد (بنی جمال واحدی، 1380).

 

نقش ماریا مونته سوری :

وسایل کمک آموزشی او شامل بیست و شش قطعه متفاوت بود که امکانات لازم برای تربیت همه ی حواس به جز چشایی و بویایی را فراهم می کرد. برای آموزش توانایی های بینایی به کودک استوانه های چوبی داده می شد. تا آنها را در سوراخ هایی که در یک تخته چوبی تهیه شده بود جای دهد. برای تربیت حس گرما و سرما، دست های کودک را در آب سرد، سپس در آب نیمه گرم و سپس در آب داغ می گذاشت، تا تفاوت بین سرما و گرما را بیاموزد.

تمرینات بساوایی شامل لمس متفاوت نوارهای  کاغذی صاف و کاغذ سمباده بود برای تقویت حس تشخیص رنگ ها، تمیز رنگ های نزدیک به هم، به وسیله ی قرص های رنگی، به کودک آموزش داده می شد. علاوه بر این تمرین هایی با وسایلی همانند تاب، پله چوبی، سکوی چوبی برای پرش های طول و نردبان طنابی استفاده می کرد تا مهارت ها را قوی سازد. ( کرک و جانسون ، 1369)

حیطه ی حسی حرکتی :

با توجه به اینکه حیطه ی حسی حرکتی مشتمل بر دو فرایند حس و حرکت است در ابتدا به شتریح فرایند حسی و بعد مهارت حرکتی و ارتباط آن دو خواهیم پرداخت.

فرایندهای حسی :

فرایندهای حسی فرد را در ردیابی محرک های بیرونی یا درون و تبدیل آنها به علائمی که قابل انتقال به مغز، بازشناسی و تعبیر و تفسیر است، کمک می کنند. احساس همیشه به شکل صحیح، کمیت پذیر است، یعنی آن را می توان به دقت اندازه گیری کرد. هم قدرت منبع و هم اثر آن بر گیرنده های حسی را با روش های علمی می توان تعیین کرد. برای مثال، اگر کودکی را به خاطر نقایص حسی آزمون کنیم، شنودشناسان می توانند نوسانات منبع صدا را اندازه گیری کرده ونیز اثرات آن را بر عصب شنیداری تعیین کنند. همین طور اگر کودک به خاطر ناتوانایی های دیداری آزمون شود، درخشانی منبع نور و نیز اثرات آن محرک را به مغز می توان سنجید. اندازه گیری هر بعد تحریک ممکن است به دستگاه های پیچیده نیاز داشته باشد اما از لحاظ نظری، کمی سازی، امکان پذیر است.

گاه گیرنده های حسی آسیب دیده اند و کنش هایشان محدود است، جریان اطلاعات تحریف می شود چرا که مغز یا مسیرهای حسی که اطلاعات را به مغز می برند دچار آسیب شده اند. ( پیتر کله و نلورناچان، 1372)

با توجه به این مسئله پس از طریق تقویت کانال ها یا مسیرهای حسی می توان به دریافت وحس قوت بخشید.

آموزش جهت حسی ( جهت آموزی ):

در گذشته بسیاری از آموزش های اولیه در تعلیم و تربیت ویژه بر این قضیه ساده استوار بود که رجحانات یادگیری کودکان بر پایه سه حس اصلی پا می گیرد ( دیداری، شنیداری و جنبشی ). به علاوه ادعا می شد که بسیاری از کودکان در یک یا چند جهت حسی دچار مشکلات ویژه اند و این مشکلات با آموزش ویژه برطرف می شود.( پیتر کله لورناچان، 1372 )

رشد حرکتی :

رشد تدریجی بوده و متضمن کنترل و هماهنگی اجزای بدن است. اگر به نوزاد چند هفته ای، که به پشت خوابیده نگاه کنید، می بینید که وقتی یک دستش را حرکت می دهد همزمان دست دیگر و پاهایش هم حرکت می دهد و زمان لازم است تا کودک کنترل اجزای بدن خود را به دست آورد. رشد کنترل و هماهنگی اعضا در اثر تجربه به دست می آید و مغز باید برنامه این هماهنگی را طرح ریزی کند.

الگوی رشد حرکتی با قدرت نگهداری عضلات گردن شروع می شود سر در کنترل باشد و کودک بتواند سر را به اطراف بچرخاند بعد کنترل عضلات شانه را به دست می آورد که شروعی برای نشستن است. مرحله بعد کنترل پاهاست تا قدرت تحمل وزنش را داشته باشد و همزمان کنترل پاها و انگشت ها شروع می شود از جمله انگشت شست پا که در راه رفتن مهم است.

تجربه نشان داده است که کودکان کم توان ذهنی در هماهنگی عضلات مختلف دچار مشکل هستند و این دلیل تاخیر رشد حرکتی آنان است. لذا تاکید نه تنها روی قدرت عضلات بلکه روی فعالیت هایی است که این هماهنگی را به جلو می برد. ( الله یاری، 1382).

مراحل رشد از نظر ژان پیاژه :

در اهمیت مهارت حسی حرکتی همین بس که ژان پیاژه روانشناس معروف یکی از مراحل رشد خود را بر آن بنا نهاده است.

ژان پیاژه دوره های تحول را شامل این مراحل می داند :

1-      دوره حسی حرکتی ( از تولد تا 2 سالگی )

2-     دوره تجسمی عینی ( از 2 تا 11 سالگی ) ( این دوره متضمن دوره پیش عملیاتی 7-2 نیز می باشد)

3-     دوره انتزاعی یا صوری ( از 11 تا 15 سالگی ) ( منصور، 1381)

روش های آموزشی که برای هر مهارت لازم است:

در آموزش هر مهارت از روش خاصی استفاده می شود که مهمترین روش ها عبارتند از :

1-     طرح ریزی و نمایش :

بعد از اینکه کودک را دیدید و تصمیم به آموزش گرفتید این کار را با ارائه الگویی روشن و دقیق به کودک شروع کنید. بدین طریق نشان دهید که از کودک چه چیزی می خواهید.

2-    شکل بخشیدن :

مهارت و حرکت از قسمت های کوچک تشکیل شده است. هر مهارتی باید آنالیز و تجزیه و تحلیل شود و قدم به قدم یا مرحله به مرحله آموزش داده شود تا مجموعه این آموزش ها یک حرکت یا مهارت را تشکیل دهد.

3-    وادار کردن و ایماء و اشاره :

اگر کودک از انجام مرحله ای ناتوان است، شما به او کمک کنید مثلا اگر نتواند شیئی را در دستش بگذارید  و انگشتان او را ببندید و به این طریق او را وادار به عمل گرفتن کنید. ( الله یاری، 1382).

نقایص کودکان آهسته گام در حیطه های حسی و نحوه ی آموزش آن حیطه :

-          ضعف احتمالی در بینایی و شنوایی :

کودکان آهسته گام به دلیل ضعف عمومی کنش های هوشی و نظام عصبی حاکم بر رشد و تحول ایشان، اغلب از نظر بینایی و شنوایی دچار نارسایی های محسوس اند درصدی که نیاز به عینک و یا سمعک دارند به طور چشمگیری از بچه های عادی بیشتر است. ( افروز، 1382)

کودکان آهسته گام و حیطه های حسی حرکتی :

  کودکان آهسته گام و تیزبینی و تیزشنوایی :

این کودکان ضعف قابل توجهی در تیزبینی و تیزشنوایی دارند. چشمان کاملا سالم و گوش های کاملا شنوا، از نظر دقت و تشخیص دقیق، در درک عمیق بصری و سمعی با مشکل مواجهند.

 

  کودکان آهسته گام و کم مهارتی تنبلی حرکتی :

بچه های آهسته گام عموما دچار نوعی کم مهارتی ( دست و پا چلفتکی ) و کندی حرکتند برای مثال در پوشیدن لباس و کفش و آماده کردن کیف و لوازم مدرسه، نوشتن دیکته، غذا خوردن، مهیا شدن برای رفتن به میهمانی ، خروج سریع از کلاس برای استفاده از زنگ تفریح و غیره با کندی و کم مهارتی محسوس مواجهند.

  کودکان آهسته گام و لامسه بویایی و چشایی :

این کودکان به دلیل ضعف کلی در کنش های ذهنی و نظام عصبی، در تشخیص لمس، بویایی و چشایی نیز به طور محسوسی نسبت به همسالان خود کند بوده و از مهارت های لازم برخوردار نیستند. قادر نیستند تفاوت های ظریف سطوح اشیاء مختلف را با لمس کردن تشخیص دهند. و یا با چشمان بسته و صرفا با بو کردن، اسامی گل ها و خوراک های مختلف را بازگو کنند. این کودکان همچنین در تشخیص و تمیز سریع خوراک ها و مزه های گوناگون با مشکل محسوس مواجهند.

  کودکان آهسته گام و دستگاه گویایی و تکلم :

اغلب تاخیر جدی در رشد کلامی دارند و از نظر گویایی و تکلم روانی و سلامت لازم برخوردار نیستند. با اینکه علت اصلی اختلال گویایی آنها عمدتا به دلیل ضعف عمومی در کنش های ذهنی ایشان است، اما چگونگی سلامت دستگاه گویایی آنها نیز تاثیر قابل توجهی در تکلم و شمرده صحبت کردن ایشان دارد.

بای تکلم صحیح و شمرده صحبت کردن علاوه بر قابلیت ذهنی و بهداشت روانی، سلامت دستگاه گویایی ( لب ها، زبان کوچک، سقف دهان، دندان ها و ... ) نیز از اهمیت به سزایی برخوردار است.

درصد قابل ملاحظه ای از آنها به دلیل تغذیه نامناسب و تنبلی زبان لب و ناموزونی دندان ها در ادای شمرده و مفهوم کلمات و جملات با مشکلات جدی مواجهند.( افروز، 1384)

تقویت حس بینایی :

به منظور تقویت حس بینایی می توان این تمرین ها را انجام داد :

-       مثل من عمل کن : از کودک بخواهیم از کارهای ما تقلید کند. مثلا قسمت های مختلف بدن خود را لمس کند؛

-          من می بینم : به اشیاء گوناگون اشاره کند و نام آنها را بگوید؛

-       چه چیزی کم شده است : چند چیز را به او نشان داده، یکی را مخفی کنیم از او بخواهیم شیء کم شده را نام ببرد؛

-          پیدا کردن ویژگی مشترک : اشیا را نشان داده تا تشابهات را بگوید؛

-          بازی با چراغ : چراغ قرمز به معنی توقف، سبز به معنی حرکت کردن؛

-       تصویرهای جور کردن : از کودک بخواهیم کارت های مشابه برای یک موضوع را جور کند. مثلا مواد خوراکی وسایل نقلیه.

 

تقویت حس شنوایی:

با انجام تمرینات زیر:

- از کودک خواسته شود با نام بردن اعضا ، قسمتهای مختلف بدن خود را لمس کند.

- به کودک دستورهای ساده داده تا پیروی کند: (بنشین- بلند شو ...).

- به کودک دستور پیچیده تر داده تا پیروی کند: (بینی من را لمس کن ...)

- تا کردن کاغذ: به او بگویید که چگونه کاغذ را تا کند.

- تکمیل یک سروده با حذف کلماتی از آن.

- پرسیدن سئوالاتی که جواب آن بلی یا خیر است.

- قصه های کوتاه

- بازی حدس زدن

- چیستان

- بازیهای جور کردنی

 

تقویت حس لامسه:

-        سردی

-        گرمی

-        نرمی

-        زبری

تقویت حس بویایی:

-        تشخیص بوی گل، سرکه، نفت و مانند آن

 

تقویت حس چشایی:

-        ادراک مزه های گوناگون و شناسایی مایعات مختلف

 

مهارت های حسی حرکتی و مسأله برتری جانبی:

کودک در جریان تحول حرکتی، بیش از پیش یکی از دو دست خود را به کارها اختصاص می دهد. یعنی به این دست ترجیحاً فعالیت های جدید ارجاع می گردد. و همین دست است که یک حرکت را خودکار می سازد و توحید می بخشد. این عمل همان چیزی است که استقرار برتری جانبی نامیده می شود.

مفهوم برتری جانبی در عمل به چیزی فراتر از دست گسترش یافته است در مورد تمام قسمت های قرینه ای بدن که امکان حرکت مستقل در آنها وجود دارد به کار بسته شده است. بدین ترتیب می توان

پای برتر (پایی که با آن به صورت یک پا می پرند یا «لی لی» یا با آن توپ می زنند)

چشم برتر (چشمی که لای شکاف نگاه می کنند)

گوش برتر (گوشی که به سوی منبع صدا برگردانده می شود)

و ...را مشخص نمود. (پرون و پرون،1376)

 

آزمون برتری جانبی:

از آنجا که بسیاری از افرادی که دارای اختلال گفتاری یا کم مهارتی می باشند در زمینه عدم تسلط یا برتری جانبی مشکل دارند بنابراین جهت تشخیص اینکه آیا برتری صورت گرفته است، آزمون برتری مهم است.

آزمون برتری طرفی جهت تشخیص نوع نیمکره غالب بکار میرود. به عبارت دیگردر سنین اولیه رشد، کودک هر نمایشی را که انجام می دهد، بیشتر ارگانیزم او درگیر و فعال است ولی زمانی که رشد اولیه وارد مرحله دوم کودکی میشود برای انجام فعالیت، قسمتهای خاص مخصوص همان فعالیت درگیر می شود. زمانی که نیمکره راست مغز غالب باشد اکثر کارها توسط اعضای سمت چپ انجام می گیرد و زمانی که نیمکره چپ آنها فعال است اکثر کارها توسط سمت راست بدن انجام می گیرد. اکثر افراد جامعه نیمکره چپ آنها غالب می باشد. یعنی در این صورت دارای دست راست، پای راست، چشم راست و ... برتر خواهند بود. ولی در برخی از افراد غالبیت نیمکره انجام نگرفته است یا حالت مختلط دارد. که در این صورت آزمون برتری طرفی انجام می شود تا این مسئله تشخیص داده شود. ضمناً باید متذکر شد که سیر مراحل اولیه رشد روی برتری نیمکره بسیار موثر می باشد. یعنی حرکات کودک اعم از لوله کردن، سینه خیز، چهار دست و پا و ... همه برای برتری نیمکره مفید می باشند. برای اینکه تشخیص داده شود مراحل رشد نقص داشته است یا نه، این تست به این صورت در اعضای بدن انجام می گیرد:

تشخیص برتری طرفی برای دست:

برداشتن فنجان، شانه کردن مو، ژست شانه کردن، برداشتن کبریت از قوطی، باز و بسته کردن درب شیشه، باز و بسته کردن بند کفش (در بچه هایی که می توانند گره بزنند) جمع کردن مهره یا پول خرد از روی میز، پیچیدن نخ دور قرقره، قیچی کردن، شمردن پول، برگ زدن کتاب، پرتاب کردن و گرفتن توپ، نقطه گذاری دو مربع یک سانت در یک سانت

نکاتی که در انجام موارد  فوق الذکر باید در نظر گرفت عبارتند از:

1-     سرعت، مهارت، سهولت و نرمش عضلات

2-    تمامی این آزمایشها باید با هر دو دست انجام گیرد.

3-    هرچقدر کودک کوچکتر باشد، مهارت کمتر است

4-    نوشتن اصلاً ملاک برتری جانبی نیست

5-    حرکاتی که فشار اجتماعی بر روی آن تأثیر دارد کمتر ملاک است

 

تشخیص برتری طرفی پا:

شوت کردن با پا، لی لی کردن، رفتن روی صندلی یا بالای پله.

 

تشخیص برتری طرفی دو چشم:

نگاه کردن از سوراخ در، نگاه کردن از داخل سوراخ مقوا، بستن یک چشم.

 

تشخیص برتری گوش:

از پشت سر کودک با کف دست ضربه می زنیم یا دست می زنیم ببینیم به کدام طرف نگاه می کند، یا صدای ضعیفی ایجاد تا ببینیم در نهایت کدام گوش را به سمت صدا می گیرد (به کیش، 1376).

البته باید متذکر که مسائل جانبی شدن به طور کلی با مسائل سازمان دهی یک حرکت و با بی مهارتی وابسته اند، اما نباید زود هراسان شد. در هر حال تا حدود 5 سالگی کودک باید از خلال فعالیت های خود به کشف آن چیزی که به منزله بهترین سازماندهی حرکات اوست نایل آید (پرون و پرون، 1376).

 

مهارت های حرکتی دانش آموزان آهسته گام:

بچه های آهسته گام عمدتاً از نظر مهارت حرکتی دچار مشکل اند. آنها مخصوصاً در مهارتهایی که متضمن شناخت است مشکل دارند (افروز، 1384).

 

مهارت های حرکتی:

مهارت های حرکتی عبارتند از فعالیت های جنبشی و حرکت که مستلزم کنش هماهنگ اند و شامل دو نوع مهارت می باشند: مهارت های حرکتی ظریف و مهارت های حرکتی درشت (پیتر کله و لورناچان، 1372).

 

 اهداف آموزشی و حیطه های آن:

حیطه روانی- حرکتی:

هدف های حوزه روانی- حرکتی به حرکات و اعمال ماهرانه بدنی چون نوشتن، تایپ کردن، نواختن آلات موسیقی، ورزش کردن و انجام دادن مشاغل و چرخه های گوناگون که فعایت بدنی و روانی هر دو سر و کار دارد، گفته میشود. در آثار روانشناسی و آموزش و پرورش از مهارت های حرکتی یاد شده است.

این حیطه شامل این مهارت ها میشود:

-        حرکات کلی بدن؛

-        حرکات هماهنگ ظریف؛

-        رفتارهای ارتباطی غیر کلامی،

-        ارتباط کلامی.

 

الف- حرکات کلی بدن:

رفتارهای موجود در این حیطه بوسیله حرکات مستقل اندامها یا حرکات یک اندام در هماهنگی با اندام های دیگر مشخص می شوند. هرچند که این فعالیت های طبقه مستلزم هماهنگی بین چشم و گوش است.

هدف های این طبقه معمولاً نیرومندی، سرعت یا دقت این گونه حرکات کلی را مورد تأکید قرار می دهد.

خرده طبقه های این طبقه به قرار زیر است:

1-     حرکاتی که مربوط به اعضای بالای بدن می شود. مثل پرتاب کردن توپ

2-    حرکاتی که مربوط به اعضای پایین بدن می شود. مثل دویدن

3-    حرکاتی که به دو یا چند عضو بدن مربوط می شود. مثل شنا کردن (سیف، 1370).

حرکات کلی بدن که همان حرکات درشت می باشند به آموزشها و تمرینات حرکتی ماهیچه های بزرگ بدن و توانایی حرکت اعضای مختلف مربوط میشود و هدف این فعالیتها مربوط به توسعه نرمش و سودمند حرکات بدن در ارتباط با عوامل برونی و درونی میشود.

 

تقویت مهارت های حرکتی درشت:

برای تقویت مهارت های درشت می توان این موارد را در نظر داشت:

مرحله اول: سر ودست ها در خط وسط بدن:

مهارتهای حرکتی که در این مرحله از رشد باید به آنها توجه کرد عبارتند از:

1-     نگهداشتن سر در وسط (مستقیم به جلو نگاه کردن و نیفتادن سر به یک طرف) و شروع به بلند کردن آن؛

2-    قرار گرفتن دستها ر خط وسط بدن و شروع به نیم خیز شدن؛

3-    قرار گرفتن پاها در کنار هم و حرکت کردن.

مرحله دوم: کنترل سر، با اتکا به چیزی ایستادن و غلتیدن:

1-     در حالیکه کودک به پشت خوابیده است بتواند دست هایش را به پاهایش برساند و با آنها بازی کند؛

2-    در حالیکه به روی شکم خوابیده است بتواند بر روی دست ها و آرنج هایش نیم خیز شود؛

3-    در حالیکه از ناحیه بالی تنه و میانه ی تنه حمایت میشود، بتواند بنشیند؛

4-    تلاش کند که بنشیند؛

5-    غلط بزند.

مرحله سوم: چرخیدن، نشستن و آماده شدن برای ایستادن:

1-     چرخش به سمت اسباب بازی ها در حالت خوابیده بر روی شکم؛

2-    نشستن بر روی کف اتاق؛

3-    تلاش برای نشستن حمایت شده؛

4-    تلاش برای خارج شدن از حالت نشستن حمایت شده؛

5-    چهار دست و پا رفتن؛

6-    زانو زدن حمایت شده؛

7-    نشستن روی نیمکت؛

8-    ایستادن حمایت شده.

مرحله چهارم: خزیدن، چهار دست و پا قرار گرفتن، بالا رفتن، نشستن و خروج از حالات نشسته، ایستادن و بالا کشیدن خود برای ایستادن:

1-     خزیدن

2-    به حالت چهار دست پا در آمدن؛

3-    چهار دست و پا راه رفتن؛

4-    بالا رفتن از چیزی؛

5-    انتقال به حالت نشسته؛

6-    خروج از حالت نشسته؛

7-    بالا کشیدن خود به منظور زانو زدن؛

8-    بالا کشیدن خود به منظور ایستادن؛

9-    انتقال از حالت ایستاده به نشستهخ در کف اتاق؛

10- ایستادن در حالیکه جایی و تکیه گاهی را گرفته است

 

مرحله پنجم: ایستادن، گشت زدن، بالا رفتن و راه رفتن:

1-     حفظ تعادل در حالت ایستاده؛

2-    گشت زدن؛

3-    گذاشتن کامل کف پا به زمین و گذر از این حالت به حالت ایستاده؛

4-    بالا رفتن به کاناپه و بالا و پایین کشیدن خود از پله ها؛

5-    راه رفتن با و بدون کمک دیگران.

علاوه بر موارد فوق مهارت های زیر را نیز در کودکان باید پرورش داد:

1-     راه رفتن بر روی سطوح ناهموار؛

2-    شوت کردن یک توپ؛

3-    بالا و پایین رفتن از پله ها؛

4-    بالا و پایین رفتن از سطوح شیب دار؛

5-    بالا و پایین رفتن از پله ها؛

6-    تند راه رفتن و دویدن؛

7-    هماهنگی مهارتهای تعادلی؛

8-    پریدن؛

9-    سه چرخه سواری کردن (ویندورز، 1385).

علاوه بر موارد فوق الذکر از جمله آموزشهای تمرینات اعمال حرکتی درشت:تمرینات گام و تمرینات زمینی است.

تمرینات گام عبارتند از: گام به جلو، گام به عقب، گام به پهلو، تقلید راه رفتن حیوانات، راه رفتن متقاطع، عبور از روی نشانه ها و گذشتن از خطوط خط کشی است.

تمرینات زمینی عبارتند از: حرکت دادن دستها و پاها، سینه خیز رفتن و خزیدن با مانع است (الماسی و خدابخشی، 1375).

 

ب- حرکات هماهنگ ظریف:

الگو یا مراحلی از حرکات هماهنگ که معمولاً مستلزم همکاری چشم یا گوش با سایر اعضای بدن است.

هدف این طبقه در هنرهای ظریف، کارهای دستی، موسیقی و... یافت میشوند.

این طبقه دارای خرده طبقه های زیر است:

1-     حرکات دست و انگشت؛ مثل لمس کردن یک شیء

2-    هماهنگی دست و چشم؛ مثل تایپ کردن

3-    هماهنگی دست و گوش؛ مثل شنیدن نت و اجرا با پیانو

4-    هماهنگی دست، چشم و پا؛ مثل استفاده از دستگاه نجاری

5-    ترکیب هماهنگ دست، پا، چشم و گوش (سیف، 1375)

 

تقویت مهارت های حرکتی ظریف(Fine Motor):

مهارتهای حرکتی ظریف دست، فعالیت با دست ها و انگشتان را شامل میشود. مانند برداشتن اشیای ریز، استفاده از قیچی، نوشتن، نقاشی کشیدن، رد کردن و گره زدن بند کفش، این مهارتها طی یک روند مستمر از تولید تا بزرگسالی رشد می یابند.

بطور کلی تمام مهارتهای حرکتی با تمرین رشد می کنند، بنابراین هرگاه یک توالی حرکتی(Movement) خاص را انجام دهیم، مسیر طبیعی (مسیر ارتباطی که بین مغز و عضلات وجود دارد) بارها و بارها تقویت میشود و می توانیم حرکت را بهتر انجام دهیم. همچنین هر چه بیشتر از عضلات استفاده شوند قوی تر میشوند (سایت برنامه- بودجه).

هدف از مهارتهای حرکتی ظریف، رشد و تقویت عضلات ریز و کسب مهارت در انجام اعمال اختصاصی که عبارتند از: پرتاب کردن، گرفتن، بریدن، نمونه سازی، بستن و گشودن است.

از جمله آموزش و تمرینات مهارتهای ظریف که حرکات عضوی کوچک، محدود و ظریف انگشتان را تقویت می نمایند میتوان تمرین نقطه- نقطه، ترسیم دوایر، ترسیم اشکال هندسی، حروف و اعداد را نام برد. (الماسی، خدابخشی، 1375).

هنگام کار جهت افزایش مهارتهای حرکتی ظریف کودکان با نشانگان داون عوامل زیر باید در نظر گرفته شود:

1- ثبات:

وضعیت صحیح نشستن در ایجاد ثبات لازم برای حفظ یک قسمت از بدن به هنگام حرکت قسمت دیگر ضروری می باشد. برای مثال هنگام نوشتن یا گره زدن:

-        صندلی و میز باید به اندازه ی مناسب باشد؛

-        کار روی سطح شیب دار یا تخته مخصوص نوشتن باشد؛

-        ایجاد تنوع در وضعیت های انجام کار و روش های کار؛

-        دادن استراحت های کوتاه مدت جهت رفع خستگی.

2- تمرین های دستی:

کودک را پیش، در حین و پس از فعالیت به انجام تمرین های مختلفی جهت افزایش آگاهی از دست ها و انگشتان، برانگیختن یا آرام سازی و بهبود جریان خون تشویق کنید.

-        دستها را به آهستگی و به سرعت باز و بسته کند؛

-        دستها راتکان دهد و به یکدیگر مالش دهد؛

-        با شست به نوبت به نوک انگشتان دیگر ضربه بزند.

3- فعالیت های کششی برای مچ و دستها:

فعالیت هایی ترتیب دهید که به کشش مچ، دست و انگشتان کودک کمک کند و این نوع فعالیت ها را به هنگام اتمام کار(وقتی کارش را زودتر تمام می کند) و یا نیاز به تغییر دارد به کودک ارائه دهید.

-        یک توپ قابل انعطاف یا یک توپ کوچک اسکواش در اختیار کودک قرار داده تا بفشارد؛

-        پاره کردن کاغذ برای ساختن کلاژ یا خمیر کاغذی؛

-        بازی با عروسک های خیمه شب بازی انگشتی؛

-        فشردن اسباب بازی های جیرجیر کننده؛

-        نخ کردن مهره ها، وصل کردن لگو و یا حلقه های زنجیر به یکدیگر؛

-        برداشتن اشیای کوچک مثل ماکارونی، ریختن آنها داخل ظرف یا فنجان های کوچک؛

-        اسفنج یا لباس خیس را بچلاند؛

-        استفاده از میخ چوبی و چکش؛

-        چیدن فنجان ها روی هم و یا عروسک های روسی؛

-        ساختن مار یا توپ با قطعات کوچک خمیر پلاستیکی یا خمیر بازی

 

فعالیت هایی جهت رشد مهارت های درکی (Perce Ptueal Skills) و هماهنگی چشم و دست:

انجام حرکات بزرگ که بازوها را درگیر کند قبل از شروع حرکت های ظریفتر و کوچکتر الزامی است. همچنین ارائه فعالیت هایی که در آنها از رویکرد چند حسی (Multi- Sensory Approach)  به منظور آگاهی حسی استفاده میشود. به رشد مهارت های حرکتی کمک می کند.

-        نقاشی با انگشتان، استفاده از شن، پودر، آرد، اسپری فوم و... برای نقاشی؛

-        جور کردن یا دنبال کردن : وصل کردن دو شکل یا دو تصویر مثل هم به وسیله ی خط کشیدن با مداد؛

-        فعالیت های لمس انتخابی؛

-        ریتم انگشتی؛

-        با حلقه ها، آجرها و ... شکل بسازد؛

-        نوشتن با گچ روی تخته سیاه؛

-        به نخ کشیدن مهره و فعالیت های گره زدن مثل بستن بند کفش؛

-        کشیدن خطوط عمودی و افقی که از نقاط سبز شروع و به نقاط قرمز ختم میشود؛

-        فعالیت های نقطه به نقطه، مازها و ...؛

-        ساختن اشکال با خمیر بازی؛

-        بازی خط خطی مغناطیسی و یا بازی ماهی مغناطیسی؛

-        استفاده از صفحه میخ های چوبی و جور چین ها.

 

بریدن:

بریدن یک مهارت حرکتی ظریف سطح بالاتر است با قیچی های دو دسته بزرگترها می توانند به کودک کمک کنند تا یاد بگیرد. بریدن نی و نوارهای کاغذی در ابتدای آموزش بریدن مناسب تر است. همچنین بریدن مقوا و کاغذهای کلفت آسانتر از کاغذهای معمولی است.

رشد مهارت های نوشتاری:

نوشتن یک فرایند پیچیده است که علاوه بر هماهنگی چشم و دست مهارت های زیاد دیگری را شامل میشود و ناشی از تقابل فرایندهای حرکتی، حسی، درکی، و شناختی است.

فعالیت های چند حسی، بینایی و درکی- حرکتی جهت رشد مهارتهای نوشتاری مناسب می باشند.

1- رشد گرفتن مداد (Pencil Grip):

در ابتدا کودکان مداد را با کف دست می گیرند یعنی گرفتن کف دستی (Plmar Grasp): مداد بین شست و انگشتان دیگر نگهداشته میشود.

جهت ایجاد روش صحیح گرفتن مداد نیاز به تشویق و فعالیت های مضاعف می باشد.

-        استفاده از مدادها، مداد شمعی یا گچ های کوتاه که به کف دست نرسند؛

-        استفاده از مدادها، مداد شمعی ها و ماژیک های ضخیم و مثلثی شکل یا گیره ی مداد؛

2- فشار به مداد:

فشار به مداد تحت تأثیر وضعیت، نوع گرفتن و نوع مداد می باشد.

3- شکل دادن حروف و نوشتن روی خطوط:

-        حروف را با خمیر بسازد؛

-        بین خطوط حروف نوشته شده بزرگ کند یا با مداد بکشد؛

-        استفاده از کاغذ شطرنجی؛

-        نوشتن باغچه ای؛

یک فعالیت بینایی با کمک ایجاد خطوط سه رنگ است که به کمک سه خط رنگی که هر کدام نمایانگر مثلاً آسمان، چمن و خاک می باشد صورت می گیرد تا کودک بتواند به کمک آموزش نحوه ی قرار دادن حروف بر روی خطوط را بیاموزد.

-        نوشتن پیوسته:

می تواند باعث بهبود مهارت های نوشتاری کودک شود. کودک معمولاً نمی تواند هر حرف را به عنوان یک واحد مجزا ببیند ولی به عنوان قسمتی از یک کل و نوشته برای او روان تر و ساده تر است؛

-        شکل حرف یا عدد را قبل از نوشتن روی کاغذ در هوا بکشد؛

-        استفاده از کاغذهای پیش نیاز نوشتن که درجه بندی شده می باشند، می تواند مفید باشد.

-        در ابتدا از خطوط با فاصله بیشتر استفاده شود تا کودک بتواند بزرگتر بنویسد؛

-        کاغذهایی با خطوط خیلی پر رنگ (سیاه تر) می تواند به توجه کودک کمک کند.

-        استفاده از برنامه های نوشتاری.

 

مهارت هایی که در هر دوره ی آموزشی از کودک مورد انتظار است:

الف- دوره آمادگی:

1-     نشستن به صورتی آرام و توجه کردن به معلم (مربی)؛

2-    تشخیص محرک های شنوایی و بینایی؛

3-    پیروی و متابعت از دستورات؛

4-    توسعهی زبان و گویایی؛

5-    افزایش هماهنگی مهارتهای حرکتی (نظیر نگهداری مداد در دست و بریدن با قیچی)؛

6-   پرورش مهارتهایی که برای مراقبت شخصی لازمند (مانند بستن بند کفش، بستن و باز کردن دکمه ها، باز کردن و بستن زیپ و توالت رفتن)؛

7-    نحوه ی برخورد با همسالان در موقعیت های گروهی (هالاهان و کافمن، 1371)

کودک عقب مانده ذهنی کودکستانی (قبل از دبستان) در زمینه حسی- حرکتی باید بتواند در زمینه های زیر توفیق حاصل کند؛

-        در زمینه ی بصری از عهده ی تشخیص بزرگترین و کوچکترین از میان اشیا برآید

-      توانایی کنترل و هماهنگی قسمت های مختلف بدن در فعالیت های مختلف حسی- حرکتی (بصری) داشته باشد؛

-        به محرکات عضلانی- حرکتی پاسخ مناسب دهد (افروز، 1375).

ب- دوره ی اول دبستان: (سن زمانی 6 تا 10 سال و سن عقلی 4 تا 6 سال):

1-     مهارتهای داخل کلاس درس (مثل پیروی از دستورات)؛

2-    مهارت های اساسی درباره نحوه برخورد با دیگران؛

3-    مهارتهای مربوط به سازگاری؛

4-    مهارتهای مربوط به دوست یابی؛

5-    مهارتهای مربوط به توانایی انجام کار.

ج- مهارتهای کلاس دوره دوم دبستان: (سنین زمانی 9 تا 13 سال و سن عقلی 6 تا 9 سال)

در این دوره هدف از تدریس خواندن این است که او بتواند از طریق آن با استقلال عمل کند یعنی آن را کاربردی کند.

دوره دبستان برای کسب مهارتهای حرکتی، زمانی بسیار حساس است، تقریباً 90 در صد از حرکات درشت (فعالیت های ماهیچه ای) و 80 درصد از هماهنگی حرکتی ظریف (ماهیچه های کوچک) تا سن 12 سالگی کسب میشود (مفیدی، 1373).

د- مهارتهای دوره متوسطه:

دانش آموز زمانی که به این دوره می رسد باید بتواند نیازهای مربوط به دوره آمادگی را به کل بر طرف سازد. در این مرحله احتیاج به آموزش برنامه های عملی بیش از زمانی است که کودک جوانتر است.

آموزشهای اجتماعی و شغلی نیز از اهمیت زیادی برخوردارند. برنامه های انتقالی به منظور آماده نمودن دانش آموزان برای ورود به دنیای کار و مشاغل بعد از دوره دبیرستان از اهمیت ویژه ای برخوردار است. در این مرحله یک عامل عمده برای دانش آموزان عقب مانده خفیف در مرحله انتقال از دبیرستان به دوره کار این است که تا چه حد قادر است مهارت لازم را در رفتارهای اجتماعی از خود نشان دهد (هالاهان و کافمن، 1371).

در قبل نیز اشاره شد که مرحله حسی- حرکتی جزء مراحل مهم رشد محسوب میشود به لحاظ حساسیت این مرحله در رشد کودک به این حیطه نگاه تحلیل تری در خصوص کسب نوع مهارت انداخته میشود.

 

دو ساله ی اول زندگی و کسب مهارتها در کودک عادی:

سه ماهه اول زندگی:

حیطه های اصلی که در سه ماهه ی اول زندگی توسعه می یابند عبارتند از:

1-     حرکات اصلی: مانند کنترل سر؛

2-    حرکات ظریف: مانند نگه داشتن شیئی در دست؛

3-    بینایی: مانند دنبال کردن حرکت افراد با چشم؛

4-    تغذیه: ممکن است در این زمینه شادی خود را هنگام اتمام غذا نشان ندهد)؛

5-    بعد اجتماعی: برقراری ارتباط به صورت خندیدن؛

6-    صدا سازی: ایجاد صداهای شبیه خنده؛

7-    شنیدن و گوش دادن: واکنش نسبت به صدا.

سه تا شش ماهگی:

ویژگی اصلی و مهم این دوره، فعالیت بیش از حد کودک و شروع رفتارهای ابتدایی و مجذوب شدن هر جه بیشتر به امور مربوط به خودش است. کودک بطور قابل ملاحظه ای قوی تر می شود و سرش را به طور پیوسته و برای مدت طولانی بالانگه می دارد. وقتی در حالت نشسته قرار میگیرد شروع به چرخاندن سرش می کند و به اطرافش نگاه می کند. در پایان این دوره او می تواند خودش برای مدت خیلی کوتاه بنشیند و با تکیه گاه می تواند خوب بنشیند. همچنین یاد می گیرد که غلت بزند و ممکن است با غلت زدن، اطراف خودش حرکت کند.

شش تا نه ماهگی:

شش تا نه ماهگی شروع ادراک و استقلال است.

در پایان این دوره کودک می نشیند و اشیا را بر می دارد و دوباره سر جایش می گذارد. او ممکن است در صدد مرحله ایستادن باشد و لغات آشنا را درک کند.

نه تا دوازده ماهگی:

بین 9 تا 12 ماهگی، کودک می تواند با دادن دستش به بزرگتر قدم بردارد.

در پایان این دوره، به تنهایی چند قدم بر می دارد. اکنون با دستش اشیا را بر می دارد و هر وقت بخواهد آنها را رها می کند یا سر جایش می گذارد. از نظر حافظه پیشرفت کرده و می تواند به دنبال اشیایی که می خواهد بگردد. لغات آشنا مانند فنجان را می داند و چندین لغت رامی گوید. رویدادها را تشخیص می دهد. مثلاً اگر کفش او را بردارید پایش را برای پوشیدن آن بالا می آورد. او با حرکت ایما و اشاره ارتباط اجتماعی برقرار می کند (الله یاری، 1382).

شکی نیست که در مرحله حسی- حرکتی نیز فرد هر چه سازگاری بهتری با محیط داشته باشد، مشکل کمتری خواهد داشت. این سازگاری از سنین پایین شروع شده تا جایی که کودک در هر زمان با توجه به شرایط خود محتاج سازگاری خاص خواهد بود.

هدف نهایی از سازگاری اجتماعی عقب ماندگان ذهنی، داشتن کفایت و توان زندگی اجتماعی است (افروز، 1371).

از آنجایی که با توجه به هر کودک برنامه پیشنهادی خاص نیاز است. بنابراین نمونه ای از برنامه پیشنهادی برای دانش آموزان عقب مانده ذهنی شدید و عمیق ارائه می گردد (هالاهان و کافمن، 1371).

 

دوره بزرگسالی

دوره ابتدایی

دوره پیش دبستانی

هماهنگی مهارتهای حسی- حرکتی

رشد مهارتهای حسی- حرکتی

محرکهای حسی- حرکتی

1- طبقه بندی، حمل کردن، چیزی را داخل چیز دیگر قرار دادن، کشیدن، تا کردن.

2- پاسخ دادن به فعالیتهای ریتمیک، علامتها و هشدارها.

3- تصمیم گیری و انتخاب.

4- تشخیص اندازه ها، وزنه ها، رنگها، فواصل، موقعیتها، بوها، حرارت و غیره

تشخیص شکلها، اندازه ها، موقعیتها و فواصل.

2- تشخیص صداها، وزنها و قافیه ها 

3- تشخیص طرحها، وزنه ها، فرمها و درجه حرارت.

4- تشخیص بوهای خوب و بد که برایش آشناست.

1- برانگیختن حواس بینایی، شنوایی، لامسه، بویایی و واکنشهای عضلانی

2- غنی ساختن محیط و تشویق کودک به کشف محیط پر جاذبه و گیرایی که برایش فراهم شده است.

مهارت جسمانی و سایر تفریحات

تحرک و هماهنگی جسمانی

رشد جسمانی

1- راندن وسایط نقلیه و شرکت در فعالیتهایی شبیه ژیمناستیک و مسابقه های دو میدانی.

2- نقاشی با مداد، برش با قیچی، نخ کشیدن مهره ها، چسباندن، و سرهم کردن وسایل.

3- شنا و بازی در آب

4- استفاده از پارکهای عمومی و سایر وسایل تفریحی

1- تمرین پیاده روی

2- غلبه بر موانع (مثل راه رفتن از روی پله ها، حرکت در سراشیب، دویدن، پریدن، بالانس، بالا رفتن

3- استفاده از وسایل در زمین بازی

4- شرکت در مسابقه ای دو میدانی

1- تعادل جسمانی

2- ورزش غیر فعال

3- غلتیدن، خزیدن و سینه مال رفتن.

4- موازنه سر و بدن

5- استفاده از دستها به طرزی درست

6- تمرین ایستادن

7- یادگیری حرکات بدنی

مراقبت از خود

رشد مهارتهای مربوط به خودیاری

دوره قبل از خودیاری

1- خوردن غذاهای مختلف در حضور خانواده، استفاده از ظروف غذاخوری، انتخاب غذای مورد علاقه

2- لباس پوشیدن به کمک یا راهنمایی دیگران.

3- استفاده از توالت بطور مستقل و یا سرپرستی گاه به گاه از طرف دیگران

1- خوردن غذا با قاشق و فنجان بدون کمک دیگران، خوردن غذاهای متفاوت، داشتن رفتاری مؤدبانه هنگام صرف غذا.

2- لباس پوشیدن، در آوردن لباس به کمک دیگران، بستن دکمه و زیپ.

3- خشک کردن دستها و صورت، شستشوی قسمتی از بدن.

4- برنامه ریزی برای رفتن به توالت، گفتن این که نیاز به رفتن به توالت دارد. استفاده از توالت به کمک دیگران

1- خوردن غذا از بطری و قاشق؛ نوشیدن آب از فنجان و با دست غذا خوردن.

2- لباس پوشیدن، هماهنگ ساختن لباسها با بدن، و در آوردن قسمتی از لباسها

3- استحمام، استفاده از صابون و لیف، شرکت در خشک کردن بدن بعد از استحمام.

4- به توالت رفتن، طرح برنامه ی منظم برای توالت رفتن.

 

رشد گویایی و تکلم

رشد تکلم

ایجاد انگیزه برای تکلم

1- گوش دادن به افرادی که سخن می گویند.

2- استفاده از زبان علامات،کلمات و عبارات

3- پیروی از دستورات غیر پیچیده.

1- تشخیص نام خود، تشخیص اشیاء آشنا، و تشخیص قسمتهای مختلف بدن

2- اجرای برخی دستورات ساده.

3- آغاز سخن گفتن و زبان علامات

4- استفاده از زبان علامات، کلمات و عبارات.

1- جلب توجه کودک بسوی صداهای مختلف

2- تشویق کودک به این که با استفاده از صدا منظور خود را بیان کند.

3- عکس العمل مناسب در برابرتقاضاهای گفتاری و غیر گفتاری

4- شناخت اشیاء

خود رهبری در کارها

رفتار اجتماعی

واکنش های فردی

1- استفاده از مهارتها برای محافظت از خود.

2- سهیم شدن، نوبت را رعایت کردن، و منتظر دستور ماندن.

3- مسافرت کردن تحت سرپرستی

4- تکمیل تکالیفی که برایش تعیین شده

5- شرکت در کارهایی که در مدرسه انجام می شود.

1- درخواست توجهات شخصی

2- بازی کردن به صورت انفرادی در کنار دیگران

3- استفاده از مهارتهای اساسی برای مراقبت از خود.

4- بازیهای دسته جمعی با دیگران

1- شناخت افراد آشنا

2- تقاضای توجه از طرف دیگران

3- خود را برای مدتی کوتاه سرگرم کردن

4- ور رفتن با اسباب بازیها و سایر وسایل

 

 

شمارۀ 1:

چرا کودکان فلج مغزی در سن زیر دو سال می توانند قابل درمان باشند؟

  در توانبخشی لازم است پروسۀ درمان تعریف شود؛ و مقصود از درمان در توانبخشی بکارگیری دارو درمانی و جراحی نیست. بدین سبب در این دیدگاه، برنامۀ توانبخشی مثل دارو درمانی بر اساس مشکل به وجود آمده پی ریزی خواهد شد.

  همانطوری که وقتی در یک مشکل عفونی لازم است؛ بر حسب محل درگیری و علاقۀ آن میکروب به آن محل و امکان شدت درگیری آنتی بیوتیک را انتنخاب کنیم. به این انتخاب علمی نگاه فیزیو پاتولوژی می گویند. ولی در درمان توانبخشی سعی می شود با استفاده و بکارگیری دانش علوم اعصاب، عیب اصلی و محل ابتلا را با دانش کلینیکی، شرح حال و احتمالاً وسایل پاراکلینیکی از جمله سی تی اسکن، ام آر آی، نورو ایمیجینگ و سایر اقدامات تشخیصی نورو فیزیولوژی مانند ABR, EEG, EMG و غیره چگونگی ضایعۀ محل درگیری به نحوی مشخص شود. البته این اقدامات تشخیصی را بیشتر با کمک همکاران فوق تخصص اعصاب کودکان انجام می دهیم و بعد از مشاورۀ مختلفی که انجام می شود، طرح توانبخشی و انواع مودالیته های مختلف توانبخش برای کودک برنامه ریزی خواهد شد. چرا برای شروع اقدامات توانبخشی این همه وسواس و دقت به خرج دهیم؟ تا به حال مرسوم بود بر حسب مشکل استخوانی، عضلانی که برای کودک فلج مغزی بوجود می آمد، توانبخش، خود رأسا تکنیک های مختلف توانبخشی را به کار می برد. این رویکرد هرچند مؤثر است ولی اشکالاتی در این نگاه وجود دارد و باعث می شود فقط حداکثر تن عضلانی به طرف نرمال هدایت گردد و در این راستا هماهنگی نسبی بین عملکرد عضلانی، استخوانی به وجود آید.

  در صورتی که ما اقدامات توانبخشی را بلافاصله با مراجعۀ کودک بر حسب اشکالات عضلانی او پی ریزی نماییم، باعث ایجاد مشکلاتی می گردد که: اولاً کودکی که در حین حاملگی یا در حین تولد دچار ضایعۀ مغزی شده است، لازم است یک تا دو سال و گاهاً سه سال صبر کنیم تا این اشکال مغزی تأثیر خود را روی روند تکامل حرکت (عضلانی و استخوانی) بگذارد و کودک به صورتی مشخص علائم اختلال حرکتی را نشان دهد.

  این دیدگاه سنتی تصحیح عمل عضلانی و استخوانی که درحال حاضر دیدگاه رایج کشوری و حتی جهانی می باشد، علاوه بر تلف کردن فرصت 1 تا 3 سال اول که این مسئله خود زندگی باعث به وجود آمدن خسارات عضلانی، استخوانی برای کودک می شود؛ و کودک بر اثر شدت ضایعۀ اولیه به حدی ناتوان می شود که تقریباً از نظر ظاهری چنین تصور خواهد شد که کودک فلج مغزی (cp) بوده و درمان، امکان پذیر نیست.

  وقتی ما با توجه به شرح حال مادر مشکلاتی مثل فشار خون، ورم شدید اندام همراه با دفع پروتئین، استرس در دوران حاملگی داشته باشیم، چنین حاملگی هایی را می توانیم پرخطر محسوب نماییم. و همچنین نوزاد متولد شده با بیش از سه روز سابقۀ بستری در بخش مراقبت های نوزادان؛ و یا نوزادی که در زمان تولد مشکلات گریه کردن و سایر پارامترهای خفگی را داشته باشد و یا نوزاد با وزن کمتر از 2500 گرم متولد شده و یا زیر 37 هفته متولد شده است؛ در چنین کودکانی حتماً باید مشکوک به ضایعۀ مغزی شویم. چه علائم مشخص داشته باشد، چه نداشته باشد. اگر علائم مشخص مثل ضعف عمومی نوزاد، عدم گرفتن سینۀ مادر یا علائم دیگر را داشته باشد در این حال نوزاد مشکوک به ضایعۀ مغزی است. در این شرایط ضروری است ابتدا فوق تخصص اعصاب کودکان تعیین نماید آیا کودک دارای مشکل ضایعۀ مغزی پیشرونده است و یا غیر پیشرونده. در صورتی که بنا به تشخیص همکاران فوق تخصص اعصاب کودکان، ضایعۀ پیشرونده و غیر پیشروندۀ او مشخص شد، بلافاصله برنامۀ توانبخشی او می بایست توسط متخصصین توانبخشی طراحی گردد. مزیتی که تشخیص در سن زیر دو سال دارد این است که اگر اقدامات توانبخشی در این سن به وسیلۀ مادر و اطرافیان نزدیک به مادر و کودک انجام شود در نتیجه شیرخوار صدمۀ روحی و روانی کمتری در آینده می بیند (چون اگر به دست تراپیست در این سن، اقدامات تقریباً آزاردهندۀ توانبخشی انجام شود ممکن است اثرات سوئی برای شیرخوار چند ماهه داشته باشد که در آینده غیر قابل جبران باشد.). ولی وقتی به وسیلۀ مادر انجام می شود هر اقدامی که به وسیلۀ نزدیک ترین فرد به شیرخوار انجام شود، شکنجه تلقی نخواهد کرد. فقط مشکل توانبخشی در سنین نوزادی  این می باشد که حتماً باید اولاً ضایعۀ مغزی را حدس بزنیم و ثانیاً طراحی برنامۀ توانبخشی به گونه ای باشد که باعث اشکالات در واسطه های شیمیایی ساقۀ مغز به وجود نیاید. چون اگر دچار این اشکالات زمینه ای گردد ممکن است سبب تشنج و یا حداقل تغییر رفتار آیندۀ کودک گردد. وقتی این اقدامات به وسیلۀ والدین انجام می گیرد هزینۀ درمان حتی در بخش خصوصی چندین برابر پایین تر خواهد بود.

  بنابراین هم برای والدین و هم برای کودک این اقدامات دلپذیرتر خواهد بود و در صورتی این اقدام را در سن پایین می توانیم انجام دهیم که اولاً مدارک، مستند به ضایعۀ مغزی باشد و ثانیاً بدانیم آیا این ضایعۀ مغزی در آینده سبب فلج مغزی می گردد یا اشکالات ذهنی یا حرکتی و یا گاهاً هردو؟ چنین شیرخواری لازم است حتماً برنامۀ توانبخشی او بر پایۀ علوم اعصاب پی ریزی گردد. در غیر این صورت شیرخواری که  می توانست گردن بگیرد، حالا کمتر نگه می دارد. بنابراین وقتی مشکل ضایعۀ مغزی را تا حدودی به طور دقیق و موضعی با کمک همکاران فوق تخصص اعصاب حدس زده ایم، خواهیم توانست برای کلیۀ اشکالات حال و آیندۀ کودک، برنامۀ توانبخشی مناسب داشته باشیم.

 

 

شمارۀ 2 

توانبخشی مشکلات مغزی در نوزادان

  همان طور که می دانید تعداد سلول های سیستم عصبی مرکزی نوزاد تازه متولد شده حدوداً به اندازۀ تعداد سلول های سیستم مغزی بالغین می باشد. بعد از تولد، وزن مغز 4 تا 5 برابر افزایش می یابد. که البته این افزایش به چند عامل بستگی دارد که مقدار کمی از این افزایش وزن، مربوط به افزایش سلول های مغز هم در مناطق بسیار محدود (مثل مخچه، هیپوکاپ و نقاط محدود دیگری می باشد) و بقیه مربوط به افزایش تعداد ارتباطات مغزی (سیناپس ها) و افزایش طول آکسون و دندریت ها و افزایش غلاف ارتباطی بینن سلول عصبی می باشد؛ که اصطلاحاً میلیینیزاسیون می نامند. اعصاب مغزی نخاعی در موقع تولد شبیه به شاخه های کوتاه بی شاخ و برگ می باشند و در بدو تولد،به مرور به حدی این شاخه و برگ ها و رشتۀ اصلی نورون برای ارتباط با نورون های دیگر یا منشأ مورد نظر نورون (آکسون) افزایش می یابد؛ که در 24 ماهگی به صورت درختی نمایان می گردد که با تمام درخت های شبیه و مورد علاقۀ خود (هم به صورت طولی، عرضی و ارتفاع) به وسیلۀ شاخه های فراوان ایجاد شده مرتبط می شود. و در همین راستا آکسون نورون هم بر حسب موقعیت آن غلاف سازی می شود تا بر حسب احتیاج نورون بر سرعت سیگنال خود بیافزاید. چون هرچه سیگنال های داده شده در محیط خارج وسیع تر، کاراتر و هدفمندتر باشد این بازسازی نورون بهتر انجام خواهد شد. کلیۀ این افزایش ها وابسته به سیگنال رسیده از بیرون خواهد بود که آن را  External stimulation می نامند. با این مقدمه اگر در نوزادان طبیعی بدانیم که چگونه به صورت علمی سیگنال برسانیم و با نوزاد چگونه برخورد نماییم، خواهیم توانست روند بازسازی مغز او را نیز تسریع نماییم، که در اثر تکامل و تسریع ساخت و ساز مغز روی هوش تکاملی او اثر مثبت دارد. در این صورت خواهیم توانست از عملکرد بالای مغزی برخوردار گردیم. به خصوص در مورد نوزادانی که دارای مختصری مشکلات مختلف سیستم مغزی نخاعی می باشند، که به آنها اصطلاحاً Minimal Brain Damage می گوییم؛ که در این سن به خوبی قابل تشخیص است. متأسفانه در سن مدرسه این اشکالات چه ازنظر کلینیکی و پاراکلینیکی تقریباً غیر قابل تشخیص می باشد و متأسفانه در آن سن، کار زیادی برای کودک نمی شود انجام داد. و اگر هم بتوان کاری انجام داد بسیار کم  و با هزینۀ بسیار زیاد و استرس از طرف والدین همراه می باشد. البته به شرطی که همکاران متخصص اطفال دوره های تشخیصی زودرس را همراه با مبانی علوم تکاملی یا Neur development دیده باشند.

 

 

شمارۀ 3:

تشخیص زودرس مشکلات مغزی نوزادان

  برای تشخیص زودرس مشکلات مغزی، دو دیدگاه مشهور جهانی وجود دارد. روش اول روشی است که مبتکر آن پروفسور مجارستانی است. این روش به وسیلۀ Prof Katonah تبیین شده ولی متأسفانه کتاب های آن به زبان مجاری نوشته شده است. چون راجع به این دیدگاه مقالات تحقیقاتی وسیعی به زبان انگلیسی نوشته نشده و در دنیا آن طور که باید و شاید این روش مطرح نیست. اما روشی بسیار مفید، آسان و کاربردی است و همچنین یادگیری آن هم خیلی مشکل نیست (به خصوص برای تشخیص ضایعات مغزی) البته بعد از یادگیری لازم است تا پزشک روش را بیشتر وبیشتر تجربه نماید تا بر حسب افزایش تجربۀ هرچه بهتر و دقیق تر موارد ضایعات ریز و کوچک مغزی را هم تشخیص دهد (مثل شنیدن صدای قلب و ریه که لازم است دانشجویان پزشکی و پزشکان به مرور تجربه نمایند.) خوشبختانه این روش در ایران به کار گرفته شده ولی بسیار محدود است. (برای به کارگیری هردوی این روش حتماً کودک باید زیر 4 ماه باشد. چون بالای 4 ماه امکانات تشخیص اولیه که همان امکانات رفلکس های اولیه و حرکات خود به خودی کودک شیرخوار می باشد، به وسیلۀ مغز مهار می شود ودر اصل محو می گردد.)

  روش دوم روشی است که پروفسور بسیار مشهوری در اتریش با همکاران خود انجام داده است. در مورد تشخیص بسیار زودرس با سرپرستی Prof preacher زحمت زیادی را متقبل شده است. این روش چون از روش فوق در سطح جهانی مستندتر است از اهمیت بیشتری از نظر علمی برخوردار می باشد. تنها عیبی که دارد لازم است از نوزاد مشکوک فیلم گرفته شود و فیلم فعلاً باید به صورت گروهی توسط تیم متخصص مورد مشاوره قرار گیرد تا تشخیص مسجل گردد. در اصل این روش هم نیاز به زمان زیادی دارد و هم باید تجربۀ خیلی بالایی داشته باشیم. در غیر این صورت ممکن است دچار اشتباه غیر قابل جبرانی شویم. ولی ارزش دارد که وزارت بهداشت و درمان روی این روش دوم سرمایه گذاری وسیعی بنماید. چون با این روش در اولین روزهای زندگی، ضایعۀ مغزی نوزاد قابل تشخیص است. حتی در نوزادان نارس کمتر از 37 هفته  و حتی تا حدود 25 یا 26 هفتگی می شود از روزهای اول زندگی، اشکالات مغزی نوزاد تشخیص داده شود. بنابراین دیده می شود روش های تشخیص زودرس به نام Early detectic در ایران هم دانش آن و شرایط به کارگیری اش وجود دارد و قابل آموزش و استفاده می باشد. در صورتی که در کشورهای دیگر هر کس طرفدار یکی از این روش هاست و در بعضی از کشورها هم هستند که هنوز به امکانات کاربردی تشخیص این دو روش مشکوک هستند. البته در اثر تعصبی که نسبت به مبتکرین و کشور آنها دارند. مثل (ORS) در مورد کودکان اسهالی که سال های بعد کشورهای مترقی آن را قبول نکرده بودند.

  علاوه بر امکانات تشخیص حتی در نوزادان پرخطر (High) Risk که هر متخصص اطفال حتماً این پارامترها را می داند، اگر ما اقدام به توصیۀ اقدامات توانبخشی زودرس ارتفاع تکامل (Neuro Habilitation) بنماییم کار بدی انجام نداده ایم. چون اقدامات توانبخشی در این سن همان سیگنالی است که نامبرده شد. و این اقدامات بر حسب وضعیت تکاملی نوزاد انجام خواهد شد و شرط انجام آن هم گفته شد. معمولاً اقدامات توانبخشی در این سن به وسیلۀ توانبخش انجام نمی شود. توانبخش فقط مسئول راهنمایی و کنترل بهتر عملکرد مادر و یا مراقب کودک خواهد بود. علت آن این می باشد که هنوز در این سن کم، احتمالاً مشکلات عضلانی، استخوانی به وجود نیامده و در اثر ضایعۀ مغزی مشکلات عضلانی و احتمالاً استخوانی نمایان نشده است تا اقدامات توانبخشی روی شیرخواران انجام شود تا وضعیت را به وضعیت نرمال تغییر دهیم (اصطلاحاً به آن Neuro Rehabilitation می گویند). و به طور خلاصه در این سن هنوز اکثریت شیرخواران حتی با وجود ضایعۀ مغزی احتیاج به اقدامات  Neuro Rehabilitation ندارند. همان اقدامات ارتفاع تکامل (Neuro Habilitation) کافی است.

  البته باید توجه داشته باشیم مشکل کار اقدامات توانبخشی بر اساس ارتفاع تکامل، این است که نباید طوری عمل نماییم که نوزاد احساس کند که مورد آزار و اذیت قرار گرفته است. یعنی حتی الامکان گریۀ شیرخوار نباید به صورتی باشد که از آن گریۀ شکنجه استنباط گردد (هرچند با هر دستکاری تراپیست، کودک شیرخوار گریه خواهد کرد) فقط نوع گریۀ او مهم است. گریۀ او نباید در اثر شکنجۀ کودک باشد.

  با این توضیحات به نظر می رسد تمام نوزادان پرخطر احتیاج به اقدامات تشخیص ضایعۀ مغزی دارند و در ضمن اگر برای شیرخواران تشخیص مثبت باشد و حتی شیرخواران پرخطر مشکوک را مبادرت به انجام اقدامات ارتفاع تکامل  Neuro Habilitation نماییم، کار مفیدی انجام داده ایم. چون هم در مسیر حل مشکل مغزی شیرخوار مبادرت ورزیده ایم و همچنین این اقدامات به بهتر کردن و سریع تر شدن روند تکاملی او کمک خواهد کرد. سعی در تشخیص برای این است که شرایط سیگنال مطرح شده تأمین شود. چون با فرستادن سیگنال های مناسب بر حسب نوروفیزیولوژی ( در صورتی که شک یا یقین ما با کمک اقدامات کلینیکی و پاراکلینیکی ضایعۀ مغزی باشد) توانبخشی لازم را برای کودک برنامه ریزی نماییم، تا در روند بازسازی شیرخوار Neuro plasticity و در صورت از بین رفتن سلول های مغزی نخاعی (به علت ضایعه) در روند دوباره سازماندهی Reorganization مغز و سیستم مغزی نخاعی کمک نماییم.

 

 

شمارۀ 4:

تأثیرات منفی توانبخشی تهاجی در رفتار کودک

  امروزه کودکان زیادی در سطح جامعه دیده می شوند که علی رغم اینکه والدین بسیار آرام و صبوری دارند شدیداً عصبانی و هیجانی هستند. به طوری که با کوچکترین مشکلی در زندگی، واکنش های غیر عادی از خود نشان می دهند. دلایل علمی زیادی وجود دارد مبنی بر اینکه ساختار ساقۀ مغز که مرکز واکنش های آنی و فوری کودک می بلشد، به وسیلۀ مناطق عملکردی که در این قسمت وجود دارد، در رفتار اولیۀ کودک نقش پایه ای مهمی می تواند داشته باشد. این رفتارهای اولیه به وسیلۀ واسطه های شیمیایی ساقۀ مغز، به خصوص منوآمین ها پایه ریزی می شوند. از نظر ساختاری، ساقۀ مغز دارای سه سیستم مجزا و در ضمن به هم پیوسته می باشد که هر کدام از این سیستم ها علاوه بر کمک و افزایش امکانات دو دستۀ دیگر، به طور جداگانه هم عملکرد خاص خود را دارند وهم اصول و پایۀ زنده بودن و زندگی کردن را پایه ریزی نموده و در مجموع علایم حیاتی و واکنش های فوری برای گریز از خطر را فراهم می نمایند. این سه سیستم مجزا عبارتند از:

  دستۀ اول: هسته های اعصاب دوازده گانه که تقریباً تماماً در ساقۀ مغز قرار دارد و پایه های اولیۀ بوییدن، شنیدن، دیدن، چشیدن و همچنین صحبت کردن و بالاخره تعادل را برای راست قامت بودن انسان فراهم می سازند.

  دستۀ دوم: وجود تورینه ای بودن مرکز ساقۀ مغز به نورون های ساقۀ مغز در مرکز و تا حدودی کشیده شده به طرف قسمت پشتی امکان تورینه بودن و در هم تنیده شدن را می دهد. به همین دلیل این ساختار را تشکیلات مشبک (Reticular formation) می نامند. این قسمت امکانات بیداری، خواب و حالت های مختلف کم حالی، بی حالی و تمام حالت های اولیۀ هوشیاری را فراهم میکند و از ناحیۀ اولیۀ ساقۀ مغز (بعد از نخاع) شروع شده و تا حدود قسمت های مغز میانی ادامه دارد.

  دستۀ سوم: قسمت مهم و اصولی ساقۀ مغز، تشکیلات مشبک می باشد که با کمک امکانات قسمت اول و دوم دارای ساقۀ هسته مانندی می باشد که ترشح منوآمین ها را فراهم خواهد کرد. همانطوری که گفته شد علاوه بر کمک و شرکت در ساختار دو قسمت قبلی (هسته های اعصاب دوازده گانه هم می توانند جزء این قسمت محسوب شوند) هم سیستم اعمال خودکار را پایه ریزی می نماید (سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک)و هم در مجموع عملکرد این سه  قسمت با هم و به کمک هسته هایی که مسئول ترشح 5 واسطۀ شیمیایی (منوآمین)  می باشند، حالت هایی مثل برانگیختگی، خواب و ضد درد، توجه، تمرکز و انگیزه را ایجاد خواهند کرد.

  این واسطه های شیمیایی، پایه های هوشیاری، توجه، حرکات آنی و رفتار انسان را درمراحل اولیه پایه ریزی می نمایند.

  به طور خیلی خلاصه، عملکردهای اولیه که این واسطه های شیمیایی دارند عبارتند از: حالت برانگیختگی که کاتاکولامین ها (آدرنرژیک و کلی نرژیک) سبب آن می گردند. حالت های مختلف خواب و امکانات ضد درد که سروتونین آنها را تنظیم و تأمین می نماید، امکانات مختلف اولیه توجه و تمرکز که استیل کولین آنها را آماده می سازد، امکانات اولیۀ انگیزش که دوپامین مسئول ایجاد آن می باشد. و بالاخره هیستامین که علاوه بر آماده سازی هیپوتالاموس برای انجام اقدامات، گفته شده که در هماهنگی اعمال 4 منوآمین فوق دخالت داشته و در آگاه سازی نقش مهمی ایفا می نماید. یکی از اصول رفتار شخصیتی فرد، واکنش های اولیل در مقابل مسائلی است که برای فرد به وجود می آید. با در نظر گرفتن نوروفیزیولوژی، عملکرد منوآمین ها می تواند جزء عوامل مهم پایه های شخصیتی یک فرد باشد. اما اگر به اسم بهتر کردن و تصحیح اعمال حرکتی کودک، با رفتارهای تهاجمی و نامناسب با او برخورد کنیم، ممکن است آیندۀ او را مشکل دار نماییم. بنابراین حتی اگر این اقدامات ما به اسم توانبخشی، اختلال حرکتی او را تصحیح نماید و از نظر ما درمان موفقیت آمیز باشد، باز باید در نظر گرفت که اعمال و رفتار ناخودآگاه چنین فردی چه اختلالی در رفتار و شخصیت و عملکردهای اولیۀ او ایجاد نموده است.

  درست است که ما وظیفه دارسم در موقع انجام تمرینات تصحیح تون عضلانی، تکنیک های خود را طوری سازمان دهیم که در نهایت این تون اشکال دار عضلانی کودک (اعم از Dyston,Hyperton,Hypoton) به تونیستۀ نرمال منجر گردد، ولی اگر مقصود ما به طور کلی درمان باشد، نباید در ازای تصحیح حرکت او (در صورتی که با تمام امکانات و دانش موفق شویم) باعث شویم که رفتار کودک در آینده شرایطی ایجاد کند که والدین او را از زحماتی که برای درمان فرزندشان کشیده اند پشیمان کند. هر چند که این والدین اکثراً نمی دانند این مشکل از کجا منشأ و سرچشمه گرفته است. به خصوص اگر چنین کودکی Mental problem داشته و یا زمینۀ Behavior Disorder داشته باشد، مشکلات رفتاری وی ممکن است چندین برابر شود. و همچنین اگر بنا به دلایل اکتسابی و ژنتیکی زمینۀ تشنج داشته باشد با این برخوردهای تهاجمی، محیط مساعدی برای شعله ور شدن این زمینه های منفی ایجاد خواهد شد و در نهایت می بینیم علاوه بر اینکه درمان صورت نگرفته است با اعمال درمانی خود، رفتار آیندۀ کودک هم دچار اختلال و ناهنجاری شده است.  

 

 

شمارۀ 5:

نگاهی بر متدهای نوین توانبخشی

  همۀ والدین دنبال آن هستند که چطور می توانند کودک باهوش تر داشته باشند؟ چه زمانی بهترین زمان رسیدگی به کودک تلقی می شود و چه کاری برای کودکشان بنمایند ک ه در زندگی موفق شوند؟

  زیر سن سه سالگی سنی است که مرتباً وضعیت ارتباطی کودک افزایش پیدا می کند و سیستم های عصبی در حال تکامل است. به همین دلیل در این زمان از تعیین تست هوشی که تقریباً عدد ثابتی می دانند، صحبت نمی کنند. این زمان به خصوص سال اول زندگی، بهترین زمان رشد عصبی کودک است به طوری که اگر کودک از توجه والدین و اطرافیان برخوردار باشد، در آینده، کودک موفقی خواهد شد. همان طور که قبلاً گفتیم منوآمین ها در این شرایط در متعادل ترین حالت، ترشح می شوند. این منوآمین ها علاوه بر اهمیت خود در وضعیت رفتاری و حرکتی او نقش بسیار مهمی در تکامل عصبی کودکان (Neuro development) دارند و باعث تکامل مغز با ساخت و ساز اعصاب (Neuro plasticity)، و دوباره باز سازماندهی آن (Reorganization) می گردند.

  از این فرایندها در توانبخشی با دو دیدگاه درمانی استفاده می شود. یکی به وسیلۀ بکارگیری دستگاه تحریکات مغناطیسی به نام دستگاه Transcranial magnetic stimulation و دیگری روشی است به نام Ci thrapy، یا محدود سازی طرف سالم و بکارگیری اجباری طرف ناسالم که در حال حاضر در زمان تنبلی چشم به کار گرفته می شود و دید چشم طبیعی محدود می شود تا چشم تنبل مجبور به اصلاح دید شود. این دو روش توانسته است امکان ساختارسازی و تغییر در ساختمان سیستم عصبی را با هدف توانبخشی به انجام برساند.

  استراتژی جدید توانبخشی کودکان و ضایعۀ مغزی بزرگسالان، در کتاب Plastic in the Human Nervous System (چگونگی بازسازی مغز که به وسیلۀ دانشمندان علوم اعصاب دانشگاه Cam Bridge، آلمان و آمریکا) تدوین شده و از سندیت بالایی برخوردار است. این استراتژی بر پایۀ از دست ندادن زمان اولیه (Critical period) می باشد تا امکان Neuro plasticity به وسیلۀ توانبخشی در بهترین زمان و اولین فرصت فراهم گردد.

  درست است که امکان Neuro plasticit در مغز بعد از دهۀ 90 در مورد انسان مطرح گردید، ولی متأسفانه هنوز در توانبخشی به طور گسترده از فوائد این علم جدید، بهرۀ زیادی نبرده ایم . شاید بدین سبب باشد که بکارگیری این روش احتیاج به دانش  Neuro science دارد و لازم است در جریان تازه های دانش علوم اعصاب قرار بگیریم.

  در اصل علوم اعصاب به شدت علم دینامیکی است  و هر روز تازه های قابل توجهی در این وادی کشف می گردد. مثلاً: اهمیت بازپروری، رسپتورهای استوانه ای چشمی و یا اهمیت سیستم بویایی و فراگیری بسیار وسیع گیرنده های لمسی، یافته هایی است که توجه به آن و اهمیت دادن به این گیرنده ها و اهمیت بین آنها، جدیداً پرداخته شده و برای بکارگیری این گیرنده ها علوم جدیدی مطرح گردید. مثل ماساژ درمانی، اهمیت بو درمانی (Armothrapy) و بالاخره اهمیت پرداختن به رسپتورهای مختلف چشمی در سنین گوناگون. با وجودی که دانش و شناخت این رسپتورها قدیمی است ولی پرداختن به اهمیت اینها جدید می باشد. و از طرف دیگر فراگیری توانبخشی از نظر فراگیری تکنیکی هم علم است و هم هنر. ظرافت های خاصی در آن نهفته است که از نظر اجرا، آنقدرها مثل علوم اعصاب تحول پذیر نمی باشد و دتیامیک نیست. ولی فراگیری و کسب این هنر و علم،  وقت گیر است.

  برای انجام توانبخشی در سنین پایین، توجه به این نکته مهم است که بدانیم پتانسیل طبیعی مغز به خصوص ساقۀ مغز برای Neuro plasticity وجود دارد و چگونگی عمل توانبخشی او روی کودک تأثیر مثبت و منفی واضحی را در آیندۀ او خواهد داشت. سلول های عصبی در ماه اول به صورت نقطه ای و در 24 ماهگی به یک رشته ارتباطات تو در تو تبدیل می گردد. به خصوص این فرایند در ساقۀ مغز و به ویژه در مرکز ساقۀ مغز که ارتباطات تورینه ای را برقرار می کند، دیده می شود. این قسمت در رفتار، چگونگی گفتار (به وسیلۀ تکامل اعصاب دوازده گانه)، سیستم اعصاب خودکار و بالاخره اعمال و رفتار اولیه نقش بسیار مهمی دارد. بنابراین، اگر اعمال و رفتار درمانی عجولانه و نابخردانه انجام شود ممکن است فرایندهای منفی در آینده برای فرد داشته باشد. برای اینکه هم سیگنال مثبت تأثیر Neuro plasticity دارد و هم سیگنال منفی که باعث فرایند واسطۀ شیمیایی و Neuro plasticity خواهد شد.            

 

 

شمارۀ 6: 

بهره گیری از ورزش در درمان کودکان ذهنی

  عقب ماندگی ذهنی اختلالی است که معمولاً کودک علاوه بر مشکلات مغزی و عصبی دچار درجات مختلفی از اختلالات حرکتی نیز می باشد. از طرف دیگر پزشک معالج روی حرکات و چگونگی ایستادن، راه رفتن و تعادل کودکانی که به آنها برچسب اشکالات ذهنی زده می شود، دقت چندانی نمی کند و این اشکالات حرکتی به صورت عدم راست قامتی، بازباز حرکت کردن و بقیۀ مشکلات حرکتی که دارند، معمولاً مرتبط با اشکالات ذهنی تعبیه می کنند و به مرور زمان همان طوری که رفع اشکال ذهنی را غیر قابل حل می دانند در مورد اشکالات ایستادن، راه رفتن و اختلال در حرکات گوناگون کودک دارای اختلال ذهنی را تابع مشکل ذهنی و مسئله را غیر قابل درمان تلقی می نمایند. برای والدین این شکل ایستادن مسئلۀ مهمی است. زیرا که بلافاصله در سطح اجتماع حالت بد او قابل تشخیص است و نگاه های مردم برای والدین بسیار نامأنوس و رنج آور خواهد بود. در حالی که این دو مسئله از نظردرمان توانبخشی کاملاً مجزا است. زیرا مشکلات ذهنی تقریباً وابسته به خود مغز بود. در حالی که اشکالات حرکتی و درمان آن اکثراً وابسته به مناطق Subcortical است که می تواند قابل درمان باشد. اگر کودک دارای اختلالات ذهنی را در سنین پایین تشخیص دهیم، می توانیم اشکال ایستادن، نحوۀ راه رفتن، چگونگی حرکت کردن، دویدن وپریدن و انجام کلیۀ اعمال حرکتی (اعم از حرکات درشت Gross و حرکات ریز Fine movement) را با پیگیری مرتفع نماییم یا لااقل تقلیل دهیم. اما اگر کودک در سنین مدرسه باشد، لازم است اقدامات درمانی نه به صورت فرد، بلکه مثل سایر ساعات ورزشی به صورت دسته جمعی، با برنامۀ ورزشی، او را در مسیر بهبودی قرار دهیم. در نتیجه کاهش اختلال حرکتی، تسهیل در فرایندهای ذهنی کودک ایجاد خواهد کرد.

  چون اشکالات حرکتی به صورت های گوناگون در کودکان دارای مشکل دار ذهنی وجود دارد، لازم است با نظر یک متخصص در امر اختلالات حرکتی کودکان (مثل کاردرمان یا فیزیوتراپ) کودکان را بر حسب نوع اختلال حرکتی به دسته های 4-3-2 نفری تقسیم کنیم و برای هر دسته یک برنامۀ خاص ورزشی، به صورت رقابتی پی ریزی نماییم تا هم پروسۀ ورزشی، درمانی را اجرا نماییم و هم از امکانات لذت برده و باعث تشویق در انجام ورزش های دسته جمعی گردد. در ضمن چون چنین کودکانی در موقع ورزش به دوست خود نگاه می کنند، می شود برای تصحیح حرکت از عامل رقابت و مقایسه به نحو احسن استفاده کنیم. البته حتماً مربی ورزش باید برای هر دسته، برنامۀ خاص ورزشی داشته باشد. هرچند ممکن است سطح ناتوانی کودک دارای اختلال حرکتی به حدی  باشد که ابتدا انجام تمرینات ورزشی به صورت فردی و یا دو نفره شروع گردد و یا اگر اختلالات حرکتی شدید باشد که ورزش را برای یک اندام و یا اعضای خاص او محدود نماییم و برنامه ریزی کنیم.

  نکتۀ مهم این است که ورزش چند فایدۀ مهم دارد.

  اول اینکه زمینۀ شعف و شادی و تکامل برای کودک فراهم شده و امکانات حرکات مختلف را به کودک آموزش داده تا کودک با کمک ورزش جسم خود را بیابد. (و در شناخت Body image کامل تر می شود.)

  دوم اینکه با دستورات ورزشی از طریق توجه فرایندهای شنیداری و دیداری کودک را تقویت می نماییم. اگر سطح ورزش کردن به حدی باشد که بتواند کودک به فاز خستگی و عرق کردن برسد، می توانیم از اشکالات سیستم اعصاب خودکار او (اعم از زیاد عرق کردن یا اصلاً عرق نکردن و سایر اشکالات این سیستم) پی ببریم.

  مسئۀ نهایی که مهمترین منظور ما این است که با انجام ورزش، قسمت حسی و حرکتی مغز را که در شناخت هم می تواند شرکت داشته باشد فعال خواهد نمود. بنابراین اگر در مسیر رفع یا بهبود اشکالات حرکتی کودکِ دارای اختلال ذهنی از برنامه های مختلف ورزشی استفاده شود به امکانات قابل قبول حرکتی و همچنین ذهنی خواهیم رسید و در نتیجه به سرعت عمل، توجه و تمرکز کودک هم کمک شایانی خواهد کرد.

  امکان تصحیح و اعمال حرکتی، Posture کودک دو امکان مهم به ما می دهد.

  1- با تصحیح اعمال حرکتی و بالا بردن چابکی کودک، مسئلۀ اختلال ذهنی او در اجتماع کمتر دیده می شود و در نتیجه والدین از نگاه های مختلف و گوناگون افراد جامعه در امان باقی خواهند ماند. که شکنجه آورترین قسمت، داشتن یک کودک MR است.

  2- وقتی اعمال حرکتی تصحیح گردد (در کودک مشکل دار ذهنی تصحیح آن زمان زیادی وقت نیاز دارد.)

  لازم است توجه داشته باشیم منطقۀ حسی و حرکتی مغز، قسمت اعظم هر دو نیمکره را دربرخواهد گرفت. این قسمت ها در حین اعمال ذهنی به خوبی مورد استفادۀ عملکردهای ذهنی واقع می گردند و در نتیجه با رفع اختلال حرکتی، هم کودک در فرمان پذیری چابک تر خواهد شد، هم سرعت عمل سریعتری پیدا خواهد کرد و هم در نهایت اختلال توجه و تمرکز او بهتر می شود. (شکل حسی و حرکتی مغز)

  اگر تمام اینها را با هم جمع کنیم، ملاحظه خواهیم کرد که شناخت بهتری در زمینۀ تسهیل فرایند یادگیری کودک به وجود می آید. در صورتی که به فرایند بهبود اشکالات حرکتی به خوبی توجه داشته باشیم مدرسه یکی از بهترین مکان ها می باشد که به ما امکان می دهد کودکان را به دسته های مختلف که با هم شبیه هستند تقسیم نماییم. (چنین امکانی در مراکز توانبخشی وجد ندارد) اگر به دلایل دقیق نوروفیزیولوژی دقت داشته باشیم، بهتر شدن حرکات باعث تسهیل در امر کاربری ذهنی می گردد؛ و در اثر بهتر شدن فرایند های ذهنی، و سایر پارامترهای گفته شدۀ  قبل مثل توجه و تمرکز، معلم بهتر می تواند پارامترهای آموزشی را به کودک تفهیم نماید. لازم است به این مهم دقت کنیم ورزش به خودی خود مقدار توانمندی یا بهرۀ هوشی را بالا نمی برد. ولی ورزش در بهتر شدن اعمال و واکنش های حرکتی به کودک این امکان را خواهد داد که از همان مقدار بهرۀ هوشی که دارد به نحو احسن بهره برداری نماید. اگر نگوییم ورزشی که با برنامه ریزی درمانی، برای رفع اشکالات حرکتی بنا شده است، برای این کودکان حتی از آموزش مهمتر است. ولی با دلایل گفته شده می توان آن را همسنگ آموزش به حساب آورد. ورزش همچنین می تواند برای آموزش ساده تر این کودکان به عنوان پارامتر تسهیلی عمل کند.  

 

 

شمارۀ 7:

بررسی اختلالات حرکتی در کودکان ذهنی

 

  کودکان CP دارای مشکل حرکتی اگر تا سن 5-3 سالگی درمان توانبخشی انجام ندهند، علاوه بر اینکه رفع این اشکالات غیر ممکن خواهد بود، این اختلالات باعث تأثیر منفی روی توجه، تمرکز و شناخت کودک خواهد شد. در کودک دارای اشکال ذهنی در همین سن،  اشکالات حرکتی به خوبی قابل درمان می باشد. و این سن برای کودک دارای اشکال ذهنی نه اینکه دیر نشده، بلکه جزء اقدامات توانبخشی مداخلۀ زودرس می تواند محسوب شود. هرچند در این کودکان هم، مداخلۀ زودرس زیر سن 3-1 سال ممکن است و تشخیص مشکلات ذهنی آنها امکان پذیر می باشد. کودکان دارای اختلالات ذهنی، علاوه بر اینکه اشکال حرکتی ثانویه بر مشکل ذهنی دارند، درمان توانبخشی برای این حرکات نادرست بسیار ساده تر و سهل تر از کودکان دارای اختلالات حرکتی، و در هر دوی این دو گروه، درمان این اختلالات حرکتی، باعث تسهیل فرایندهای ذهنی، بالا بردن توجه، تمرکز و در نتیجه تسهیل در شناخت کودکان  خواهد شد. از نظر فیزیوپاتولوژی در درگیری مسیرهای حرکتی این دو اختلال دو اختلاف عمده وجود داد. در کودکان مشکل دار ذهنی، اشکالات حرکتی منتج بد عملکردی مسیرهای Lateral می تواند باشد (شامل مسیر spinal Cortico و Rubro spinal است.)

  در حالی که در کودکان داری مشکل حرکتی که به آنها طیف فلج مغزی (Cerebral palsy) می گویند، اکثراً ضایعه درخود مسیر  Cortico spinal تا ناحیۀ Pyramidal ساقۀ مغز می باشد بیشتر اشکال در بد عملکردی مسیر Median است (که شامل مسیرهای Medio Reticolo Spinal ، Reticola spinal Ponto و بالاخره مسیرهای vestibulo spinal خواهد شد.)

  لازم به توضیح است مسیر  spinal Medio vestibulo بیشتر با مسیر فوق همکاری می نماید. در حالی که مسیر ostibulaeve Latero spinal علاوه بر همکاری با این مسیر، بیشتر با مسیر  Median همکاری دارد. ولی به نظر می رسد که مسئول اکثریت Posture و حالت flexion  Semi دست ها، حرکات ناموزون و بی قواره در اندام و حالت های گوناگون دست و پا چلفتی موقع راه رفتن (Clumsiness) همان مسیر Lateralمی باشد. این مشکل حتی کودکان داری اختلال مغزی (که ضایعۀ آنها در قسمتی یا تقریباً تمام مغز منتشر است) می تواند قابل رفع باشد. چون این وضعیت، (Postural) اکثراً اولیه نیست. محلی که بیشتر در این کودکان دچار مشکل است هستۀ قرمز یا Red neucleous است و مسیر مربوط به آن rubro spinal می باشد. این مسیر مسئول تحریک عضلات آگونیست دست ها که همان عضلات Flexor دست است می باشد. وقتی این مسیر خارج از کنترل یا با کنترل کمتر و ناقص مسیر Cortico spinal عمل می کند، بیمار دست ها را به حالت جمع شده در حالت flexion  Semi نگه می دارد. و در مقایسه اگر کودک سالم با دست های افتاده و کشیده راه می رود، این کودکان دارای مشکل ذهنی با دست های جمع شده و با حالت نیمه خمیده حرکت می کنند. علت نورولوژیک دست های جمع شده این است که بیش از حد عملکرد مسیر rubro spinal می باشند. چون از نظر عملکردی این مسیر با مسیرهای وستیبولار با مخچه از نظر Functional در هم تنیده شده اند. به همین دلیل دست های کودک مشکل دار ذهنی به صورت دست های جمع شده می باشد. و اکثراً به صورت خمیده و ناصاف حرکت می کنند. مسئول حالت صاف نگه داشتن سر و گردن بیشتر مسیر میانی وستیبولار به نام Medial vestibulo spinal  می باشد. مسئول متعادل نمودن اندام در موقع حرکت و درست و موزون حرکت کردن آنها و هماهنگ بین این مسیرها، مسیر vestibule spinal Lateral است. اگر این مسیرها بد عمل نمایند، کودک به صورت بازباز و نیمه خمیده راه می رود. که در این حالت این مسیرها خارج از ضوابط کنترلی مسیر Cortico spinal ، عمل می نمایند. در حالیکه این مسیرها قرار است تحت هدایت و کنترل Cortico spinal وظایف محوله را انجام دهند.

  اگر به این علل نوروفیزیولوژیک دقت کنیم، سر منشأ نوروپاتولوژی  Posture کودک مشکل دار ذهنی را خواهیم فهمید. از طرف دیگر درمان حرکت چنین کودکانی بر همین مبنا به مرور می تواند انجام پذیرد.

  اشکال در صحبت کردن کودکان اشکال دار ذهنی منهای مشکلات Cortical و درگیری هایی که در مناطق  گفتاری قشر مغز وجود دارد؛ و با توجه به اینکه صحبت کردن عاملی است که بیشتر حرکات آن در صورت شکل می گیرد؛ در نتیجه هماهنگی های مختلف مناطق مغزی این عمل را انجام می دهد. که در چنین کودکانی، همراه با اشکال مسیر spinaltic Coro، مسیرهمراه آن که برای عملکرد سر و صورت بکار گرفته می شود به نام مسیر Corticobulbar  نامیده می شود و مسئول حرکات ظریف سر وصورت و داخل دهان است و بطبع مشکل. این مسیر هم به صورت تظاهرات آن را در بد عملکردی که سر و صورت می باشد این مسیر، اعصاب دوازده گانه را برای ایجاد حرکات مختلف گفتاری و همچنین اعمال اولیه مثل جویدن، بلعیدن را هدایت می کند و در نتیجه در این افراد ضعف عملکردی نمایان می شود. همچنان که مسیر اصلی حرکت هم ناقص عمل می کند. به علت بد عملکردی این مسیر حالت های صورت کودک مشکل دار ذهنی در حالت های Facial expression، ناقص دیده می شود. این حالت ناجور صورت، شدیداً در معرض دید عموم می باشد و برای والدین آزاردهنده است. چون از نظر جامعه و والدین قابل مشاهده می باشد. و علاوه بر اشکالات ذهنی در اثر نقص در ادای گفتار که بیشتر در اثر تظاهرات اختلال حسی و حرکتی ناقص در سر و صورت و دهان است و حالت خاص به کودک مشکل دار ذهنی می دهد و باعث صدمه و درمان آن به وسیلۀ گفتار درمان گرها قابل انجام است.

  البته برای تصحیح این حالت ها لازم است نزد گفتار درمانگرهایی مراجعه داشته باشیم که به چگونگی عملکرد نوروفیزیولوژی مغز و به خصوص اعصاب دوازده گانه اطلاعات کافی داشته باشند. چون درمان این اختلالات و بد عملکردی سر وصورت پارامتری است که به تغذیه، ادای صحیح گفتار، تنظیم تونیسیته سر و صورت و حالت Facial expression بستگی دارد؛ و علاوه بر این، اشکالات تغذیه ونحوۀ تنفس کودک را لازم است در نظر داشته باشیم. و همچنین دقت به عملکرد تک تک اعصاب دوازده گانه و هماهنگی عملکردی آنها و چگونگی عملکرد مسیرها و اعصاب حسی و حرکتی اعصاب دوازده گانه را بشناسیم و بررسی نماییم. به خصوص چگونگی ارتباطات  این اعصاب را با مناطق گوناگون ساقۀ مغز، مخچه، سیستم لیمبیک و در نهایت قسمت های مختلف قشر مغز، تا بتوانیم با کمک اجرای تکنیک های حسی و حرکتی سر و صورت این  ارتباطات پیچیده Subcortical, cortical را برقرار سازیم.

 

 

شمارۀ 8:

اقدامات تشخیصی و درمان توانبخشی در کودکان نارس  قسمت اول

 

  بر مبنای آمارهای جهانی، شیرخواران نارس در آینده کودکانی هستند که حدود 25-20 درصد آنها در معرض خطر ضایعات مغزی (Damage Minimal Brain) قرار دارند. متأسفانه تشخیص این ضایعات، به خصوص انواع ضایعات مغزی کوچک از نظر کلینیکی و یا پاراکلینیکی بسیار مشکل و حتی بعضی اوقات غیر ممکن است. در بهترین مراکز تشخیصی و درمانی جهانی و توسط مجرب ترین افراد، مشکلات این کودکان می تواند به صورت مختلف بروز کند. این مشکلات ممکن است به شکل: مشکلات آموزشی، گفتاری، حرکتی (اِشکال درقلم به دست گرفتن و ناتوانی در حرکات ورزشی) نمایان شود.

  متأسفانه زمانی متوجه مشکلات کودک می شویم که از نظر درمانی نسبتاً دیر شده، رفع اِشکال تقریباً غیر ممکن می باشد. به عنوان مثال اِشکالاتی که در مدرسه بُروز خواهد کرد، مثل اینکه کودک، حوصلۀ توجه به فرایندهای آموزشی معلم را ندارد؛ یا روی صفحۀ کتاب یا کاغذ توجه خوبی نشان نمی دهد؛ یا گاهاً در حین صحبت کردن، جملات و مطالب بی مورد بیان می کند؛ باعث آزار و اذیت کودکان هم سن و سال خود می شود؛ به دستورات ورزشی معلم بی توجه است و حتی اِشکالات گفتاری به صورت نامفهوم صحبت کردن یا به صور دیگر، از جمله Disarticulation می تواند باشد. این علائم اکثراً علائمی است که نمی شود روی آن یک برچسب خاص زد و یا علائم را به بیماری و یا سندرم مشخصی مرتبط نمود. به همین دلیل، هنگام مراجعۀ کودک به پزشک، چون علائم گفته شده غیر اختصاصی است، در نهایت پزشک نمی تواند علائم را به یک بیماری خاص نسبت دهد و مسیر مشخصی برای درمان او وجود ندارد. یا ممکن است پزشک داروهای اعصاب را بر حسب علائم کلینیکی تجویز نماید، تا حالت های اختلال رفتاری نامشخص او تا حدودی کنترل گردد.

  علاوه بر اختلالات غیر اختصاصی فوق، ممکن است کودک طیفی از علائم اختلال حرکتی(Cerebral Palsy)  یا علائم اِشکالات ذهنی و بالاخره ADHD و یا اوتیسم داشته باشد. چون هنگامی که بر اساس راهکارهای تشخیص مثل DSM پزشک نمی تواند به طور مشخص به یکی از تشخیص های فوق برسد، از نظر درمان نیز با مشکل مواجه خواهد شد.

  در مجموع این علائم نامشخص را می توان به سیستم Central nervous system نسبت داد. با توجه به اینکه کامل شدن سیستم اعصاب مرکزی و محیطی در هفته های آخر حاملگی در رحم مادر صورت می گیرد، ولی متأسفانه وقتی نوزاد، نارس متولد شده هنوز مراحل Neurogensis, Synaptogensis نوزاد شکل نگرفته است. بنابراین آمادۀ پذیرش شرایط محیط خارج از رحم نمی باشد.

  آیا مسیر تشخیص زودرس و درمان برای این کودکان وجود دارد؟

  با بررسی های دقیق انجام شده از جمله روش های بررسی Mri, Fanctional, Trans megentic از حدود ده هفتگی تکمیل شدن مسیرهای اعصاب حرکتی جنین به خصوص مسیری که در آینده مسیر Cortico spinal می شود و کلیۀ اعمال حرکتی وی را کنترل و هدایت می کند، آغاز می شود. این مسیر باید طوری بالغ شود تا در شرایط مختلف بتواند از مسیرهای Subcortical بر حسب احتیاج و موقعیت بهره برداری نماید و این مسیرها را بر حسب ضرورت به خدمت بگیرد. مثلاً موقع خطر و حمله به فرد این مسیر همراه با مسیر Rubro spinal  ،حالت های حمله و دفاع به خود می گیرد. برای دفاع از خود حالت Semi flexion به اندام فوقانی خود می دهد. چون این مسیرمسئول حالت Flexion دست ها می باشد. با در نظر گرفتن اینکه حالت فرار نسبت به مراحل دفاع تعداد دفعات آن بسیار بیشتر است، در مواقع خطر، فرد وقتی حالت فرار به خود خواهد گرفت، با تحریک بیش از حد عضلات جلوی پا، به کمک عضلات آگونیست پاها، وضعیت فرار را به خود می گیرد. برای انجام فرار بایستی ابتدا از مسیرهای Reticulo spinal استفاده کند. (این مسیرها مسئول بکارگیری و تحرک فوری عضلات آنتاگونیست می باشد.) تا مسیر Cortico spinal با کمک این مسیر در کمترین زمان، شرایط فرار را فراهم کند. برای اجرای حالت های تعادلی و جلوگیری از وضعیت های عدم تعادل با کمک گرفتن از مسیرهای Vestibulo spinal هماهنگی سایر مسیرها بر حسب احتیاج عملکرد در دست ها و پاها صورت می گیرد. البته مسیرهای وستبولار با ارتباطات تنگاتنگی که با مخچه دارند، در موقعیت های عدم تعادل، فرد را نجات می دهند.

  کلیۀ این اقدامات مختلف حرکتی توسط هماهنگی های دو ناحیه ای که در خارج از مسیر Cortico spinal قرار دارند انجام می گیرد. ( این دو منطقه عبارتند از هسته های Basal ganglion ومخچه)

  همانگونه که ذکر شد، کلیۀ هماهنگی های این مناطق از حدود هفته های دهم جنین شروع می شود و تقریباً تا حدود 5-3 سالگی تکمیل می شود. ولی اکثر پارامترهای زیربنایی ساختاری در دورۀ جنینی به صور مختلف ساخته می شود. بعد از تولد علاوه بر تکمیل ساختارهای به وجود آمده در دورۀ جنینی، ارتباطات این مسیرها تکمیل تر می شود، که برای ادامۀ حیات بعد از تولد تکمیل شدن این ارتباطات ضروری است. این هماهنگی ها بر حسب سیگنال گرفته شده از محیط و هماهنگی عملکردی و ساخت و سازی که برای تکامل، در مراحل Myelination, synaptogenesis است، به وجود می آید. تکمیل ساخت وساز این مسیرها و مناطق حرکتی چه در دورۀ جنینی و چه بعد از تولد به صورت حرکات موزون ریتمیک و متعادل صورت خواهد گرفت. با توجه و دقت به این حرکات موزون جنین و نوزاد، پروفسور Pretchle  یک روش تشخیص برای ضایعات مغزی به خصوص برای تشخیص فلج مغزی طراحی نمود که آن را روش GM (General Movement) می نامند. که این روش بر مبنای حرکات ریتمیک کودک بنا شده است (البته بدون هیچ محرک خارجی). این حرکات به قدری ریتمیک و رقص گونه است که از روی نوع ریتم حرکات در سر و گردن، تنه و بالاخره اندام تحتانی در نوزاد Premature حتی نوزادهای متولد شده در سنین بیست و پنج و شش هفتگی، مشکلات مغزی آنها تشخیص داده می شود. بر مبنای مقالات تحقیقی ارائه شده تا حدود 90 درصد این روش ارزش تشخیصی دارد. این حرکات موزون و ریتمیک بدین سبب است که مسیرهای حرکتی Sub cortical, cortical به طور موزون، یکی بعد از دیگری اَعمال خود را به دست گیرند و از نظر ساختاری تکمیل شوند.  

 

 

شمارۀ 9:

اقدامات توانبخشی در کودکان نارس   قسمت دوم

 

  شناسایی علائم حرکتی در رفلکس های شیرخواران

  علائم مشخص، این موزونی حرکتی و عملکردی در رفلکس های اولیۀ کودک شیرخوار تا 4 ماهگی نشان داده می شود. که به وسیلۀ معاینۀ رفلکس های اولیۀ شیرخوار، می توان ضایعه را تشخیص داد. البته در مورد تحریک رفلکس های اولیۀ نوزاد یا کودک شیرخوار لازم است برعکس روش GM، از محرک حسی استفاده شود. و از امکان درمانی رفلکس های اولیه در شیرخوار هم برای تشخیص و درمان می توانیم استفاده کنیم. که در صورت بکارگیری درمانی آنها خواهیم توانست باعث هماهنگی و موزونی عملکرد مسیرهای مغزی شویم و روند Reorganization (در موارد صدمات شدید غیر قابل برگشت) و در موارد محدودتر با Myelination, synaptogenesis کمک مؤثرتری را به کودک بنماییم. در مجموع با انجام این حرکات باعث افزایش روند Neuro plasticity شویم. و از طرف دیگر می توانیم اِشکالات مغزی و مسیرهای حرکتی را چه در سطح کورتیکال و چه در سطح Sub cortical پی ببریم. و در مواردی آنها را از نظر ساختاری تصحیح نماییم. البته چندین شرط دارد.

  اول اینکه فرد معاینه کننده کاملاً به فرایندهای Neuro development این مسیرها آگاه باشد و از کارکرد نوروفیزیولوژی افراد اطلاع کافی داشته باشد. در اصل دانش کافی راجع به Neuro science Neuro anatomy داشته باشد تا بتواند بر حسب دانش علوم اعصاب و با توجه به سن کودک و وضعیت Neuro development او به اِشکالات، پی برده و پیگیری نماید. با استفاده از بعضی رفلکس های اولیۀ شیرخوار و تکرار آن این توازن عملکردی را در شیرخوار به وجود آورد و تصحیح انجام مراحل نورونی را در اوایل تولد بنماید.

  دوم: چون سال اول زندگی بهترین زمان برای تکمیل این مسیرها یکی بعد از دیگری بوده، لازم است در تکمیل عملکردی خود بر حسب زمان بندی و وضعیت  Neuro development تکامل یابد، تا بتوانیم این مسیرها را بر حسب دانش Neuro science و نوع Neuro habilitation تکمیل نماییم و در مسیر رشد طبیعی خود قرار دهیم، تا در آینده، کودک بتواند از توازن حرکتی و تعادل عملکردی بهره مند شده، این توازن حرکتی و تعادلی او را در توازن رفتاری، دقت، توجه و تمرکز یاری نماید و بالاخره او را در بالا بردن شناخت برای تصحیح چگونگی آموزشی کمک نماید.

  سوم: از ابتدای تولد، بیشتر، زمان تنظیم در اعمال حرکتی است. که بعداً این یادگیری صحیح اعمال حرکتی به فرایندهای توجه و تمرکز تبدیل خواهد شد. و بالاخره با مشاهدۀ ابعاد و فراگیری بعدهای مختلف و در آینده به مرور از همین مسیر، پارامترهای Cognition کودک شکل می گیرد و به دنبال تکامل فرایندهای Cognetive، می توان در فراگیری یادگیری به کودک کمک نمود.

  علائم غیر اختصاصی که در این سن ذکر شد، چه در حرکات خود به خودی نوزاد (بر مبنای ارزیابی GM) و چه در معاینۀ رفلکس های اولیه به صورت اِشکالات حرکتی ناموزون، نابخردانه و مشکل دار خودنمائی می کند. در این سنین رفع این اِشکالات توسط والدین نیز بسیار ساده است. در حالی که در سنین بالاتر، اگر روند Neuro habilitation تصحیح نشده باشد، مشکلات به صورت علائم و اِشکالات اختصاصی و یا غیر اختصاصی خودنمائی خواهد کرد. در شرایط اِشکالات مشخص Damage Brain معمولاً بعد از سن 2 سالگی مشکلات کودک به سختی قابل رفع است و لازم است رفع این اِشکال، زیر نظر متخصص مربوط و توسط تراپیست های مختلف انجام گیرد که نسبتاً پرهزینه خواهد بود. در مورد اشکالات غیر اختصاصی نیز معمولاً در سنین پیش دبستانی و یا حین دبستان مشخص می شود که آن زمان برای درمان بسیار دیرمی باشد.

  در سنین بالاتر این علائم غیر اختصاصی تا حدودی قابل درمان است. ولی هم درمان آن به صورت محدودتر و هم بسیار زمان بر خواهد بود. در حالی که در سال اول زندگی، تشخیص راحت تر و امکانات درمانی وسیع تر و ساده تر می باشد

  اگر از مادر برای کودکان زیر 2 سال، بلاخص زیر 1 سال از علوم اعصاب  و تکامل عصبی استفاده می کنیم، می توانیم اکثر موارد ضایعات مغزی را بهبود بخشیم.

  در حالی که از امکانات کلینیکی بسیار دقیق، کمتر برای تشخیص استفاده می شود و اکثراً با کمک وسایل پاراکلینیکی مثل امکانات  Neuro imaging    Neuro Physiology در سنین بالاتر برای تشخیص مشکل کودک استفاده می گردد. در حالی که در سنین پایین فقط با کمک یک شرح حال دقیق و یک معاینه، امکان تشخیص دقیق را ممکن می سازد. در این حالت هم از رفلکس های اولیۀ کودک، می توانیم به این مشکلات پی ببریم و هم با کمک انجام رفلکس ها و تمرینات دیگر مخصوص این سن، کودک را درمان کنیم.

  چون این مشکلات همان طوری که گفته شد در کودکان کم وزن و کم سن (Premature) بسیار شایع تر است، بهتر است کلیۀ این نوزادان چندین و چند بار مورد معاینۀ دقیق Neuro development   قرار گیرند. به خصوص در زمانی که رفلکس های Primitive را دارند. (در سن زیر 4 ماه) تمام موارد مشکوک از موارد سالم می توانند جدا شوند و به والدین چگونگی و نحوۀ درمان توانبخشی در منزل آموزش داده شود.

 

 

 

 

تشخیص قبل از تولد ناهنجاری های جنین

والدین گرامی به یاد داشته باشید

پیشگیری بهتر از درمان است

 

آیا می دانید با انجام یک سری آزمایشات ساده و کم هزینه، در بسیاری از موارد می توان از به دنیا آمدن فرزند معلول جلوگیری کرد؟

قبل ا ز ازدواج، خصوصاًٌ در موارد فامیلی و تصمیم به بارداری از اطلاعات سودمند کارشناسان مراکز ژنتیک بهزیستی بهره مند شوید.

هم اکنون بیشتر از چهار میلیون معلول در کشور زندگی می کنند و بسیاری از آنها از نقایص مادرزادی شدید رنج می برند.

تعداد زیادی از این معلولیت ها حاصل تولدهایی است که اگر به موقع تشخیص داده شوند (حتی در دوران جنینی) قابل پیشگیری است.

در حال حاضر تشخیص حدود 90 بیماری ژنتیک در ایران امکان پذیر است و روش های تشخیصی فراوانی در کشور در دسترس می باشد. که توصیۀ جدی می شود خانواده هایی که در معرض خطر قرار دارند از این شیوه ها در جهت جلوگیری از تولد فرزندان معلول استفاده کنند.

 

موارد لزوم انجام تست های تشخیصی تکمیلی در دوران حاملگی

  • بالا بودن سن مادر در هنگام بارداری
  • سابقۀ تولد جنین ناهنجار
  • داشتن فرزند با معلولیت جسمی
  • سابقۀ ابتلا به بیماری های ارثی ژنتیکی مثل هموفیلی ها
  • سابقۀ سقط مکرر در سه ماهۀ اول بارداری
  • اختلالات ارثی متابولیسم مثل فنیل کتونوری و گالاکتوزمی
  • بیماری هایی با زمینۀ نژادی (مثل تالاسمی و تی ساکس)
  • سابقۀ ابتلا به نقایص لولۀ عصبی (اسپینابیفیدا) در فرزند قبلی
  • وجود ناهنجاری های جسمی در یکی از والدین
  • لب شکری پای چماقی چند انگشتی
  • نقص های مادرزادی قلب

 

سه ماهۀ اول بارداری دوران طلایی برای انجام آزمایشات تشخیصی می باشد.

با مراجعۀ به موقع به مراکز مشاورۀ ژنتیک، زمان را از دست ندهید. زیرا بسیاری از درمان ها واقدامات پزشکی و قانونی تنها تا پایان هفتۀ بیستم بارداری امکان پذیر می باشد. و مراجع تقلید از لحاظ قانونی و شرعی فقط تا پایان ماه چهارم بارداری اجازۀ سقط جنین مبتلا به ناهنجاری و عقب ماندگی ذهنی را می دهند.

 

روش های تشخیص قبل از تولد

  1. آزمایش خون مادر
  2. سونوگرافی
  3. آمینوسنتز (استفاده از مایع دور جنین در رحم)
  4. استفاده از پرزهای جفت
  5. جداسازی سلول های خون جنین از خون مادر
  6. مشاهدۀ مستقیم جنین
  7. تشخیص قبل از لقاح و کاشته شدن تخم

 

هزینۀ انجام آزمایشات تشخیصی در حین بارداری و قبل از تولد، بسیار کمتر از هزینۀ درمان و نگهداری یک معلول است.

ناهنجاری های جنین با انجام آزمایش تا 99 درصد قابل تشخیص است.

 

با مصرف روزانۀ یک قرص اسیدفولیک توسط خانم باردار می توان از نقایص لولۀ عصبی در جنین پیشگیری کرد.

بهتر است با مشورت پزشک، سه ماه قبل از تصمیم به بارداری مصرف قرص اسیدفولیک را آغاز کنید.

 

والدین گرامی:

با مشاورۀ ژنتیک قبل از ازدواج، قبل از بارداری و در زمان بارداری، کودکانی سالم داشته باشید.